Böbreklerin üzerinde yerleşen küçük bezler, yaşamın sürdürülmesi için gerekli birçok hormonun üretiminden sorumludur. Bu bezlerdeki üretim zincirinde kalıtsal bir enzim eksikliği bulunduğunda ortaya çıkan tablo adrenal hiperplazi olarak adlandırılır. Kadınlarda çoğu zaman tüylenme artışı ve adet düzensizliğiyle gündeme gelir. Aşağıda bu bezlerin görevleri, tablonun nasıl geliştiği, hangi belirtilerle seyrettiği ve nasıl değerlendirildiği anlatılmıştır.
Böbrek Üstü Bezi Hangi Hormonları Üretir?
Böbrek üstü bezleri üç ana hormon grubunun üretim yeridir. Bunlardan ilki kortizoldur; bedenin gerginlik ve hastalık gibi zorlayıcı durumlara uyum sağlamasında, kan şekerinin dengelenmesinde ve bağışıklık yanıtının düzenlenmesinde rol alır.
İkinci grup, tuz ve su dengesini yöneten aldosteron hormonudur. Bu hormon böbrekler üzerinden sodyum ve potasyum dengesini ayarlar ve kan basıncının korunmasına katkı sağlar. Üretiminin yetersiz kalması tansiyon düşüklüğüne ve tuz kaybına yol açabilir.
Üçüncü grupta erkeklik hormonu niteliğindeki androjenler yer alır. Kadınlarda da az miktarda üretilen bu maddeler koltuk altı ve kasık kıllanmasının gelişiminde rol oynar. Böbrek üstü bezinden salgılanan DHEA-S bu grubun başlıca temsilcisidir ve kandaki düzeyi bezin çalışması hakkında bilgi verir.
Bu üç hormon grubunun üretimi ortak bir kimyasal zincir üzerinden ilerler. Kolesterolden başlayan bu zincirde her basamak ayrı bir enzimle yürütülür. Zincirin herhangi bir noktasında aksama olduğunda, o basamağın öncesindeki maddeler birikir ve alternatif yollara kayar. Tablonun anlaşılması bu zincir mantığının bilinmesine dayanır.
Adrenal Hiperplazi Neden Gelişir?
Tablonun temelinde kortizol üretim zincirinde görev alan bir enzimin kalıtsal olarak eksik ya da yetersiz çalışması bulunur. Vakaların büyük bölümünde eksik olan enzim 21-hidroksilazdır. Bu enzim çalışmadığında kortizol yeterince üretilemez.
Kortizolün azaldığını algılayan hipofiz bezi, böbrek üstü bezini daha çok uyarır. Bez bu uyarıyla büyür ve daha çok çalışır; ancak tıkalı olan basamak nedeniyle kortizol yine üretilemez. Bunun yerine zincirin öncesinde biriken maddeler androjen yönüne kayar. Kadınlarda görülen bulguların çoğu bu androjen fazlalığından kaynaklanır.
Aktarım biçimi çekinik kalıtımdır; yani tablonun ortaya çıkması için ilgili genin hem anneden hem babadan aktarılması gerekir. Taşıyıcı bireylerde belirti görülmez. Bu nedenle ailede benzer bir öykü bulunmasa da tablo ortaya çıkabilir.
Kadınlarda Hangi Belirtilerle Ortaya Çıkar?
Kadınlarda en sık dile getirilen yakınma, erkek tipinde tüylenme artışıdır. Çene, üst dudak, göğüs orta hattı, karnın alt bölümü ve sırt bu tüylenmenin belirginleştiği alanlardır. Saç çizgisinde geri çekilme ve saç tellerinde incelme de görülebilir.
Adet düzeninde bozulma bir başka sık bulgudur. Adetlerin seyrekleşmesi, aralıkların uzaması ya da kanamanın tümüyle kesilmesi görülebilir. Yumurtlamanın düzensizleşmesi bu tablonun bir parçasıdır. Ergenlik döneminde ilk adetin gecikmesi de dikkat çekici olabilir.
Ciltte yağlanma artışı ve inatçı sivilce, özellikle çene ve çene altı bölgesinde yerleşme eğilimindedir. Olağan bakım yöntemleriyle geçmeyen ve erişkin yaşta başlayan sivilce bu tablo yönünden değerlendirilir. Bazı kadınlarda kilo denetiminde güçlük ve kaslarda belirginleşme de bildirilir.
Bulguların şiddeti kişiden kişiye belirgin farklılık gösterir. Aynı genetik değişikliği taşıyan iki kadından biri belirgin tüylenme yaşarken diğerinde yalnızca hafif bir adet düzensizliği görülebilir. Bu nedenle tablo, yalnızca dış görünüşe bakılarak dışlanamaz; laboratuvar değerlendirmesi gerekir.
Geç Başlangıçlı Form ile Klasik Form Arasındaki Fark Nedir?
Klasik form, enzim eksikliğinin ileri düzeyde olduğu ve bulguların doğumdan itibaren görüldüğü ağır tablodur. Kız bebeklerde dış genital yapının erkek yönünde farklılaşmış görünmesi ilk dikkat çeken bulgudur. Tuz kaybının eşlik ettiği türünde yenidoğan döneminde ciddi sıvı ve tuz kaybı gelişebilir; bu form yenidoğan taramalarıyla saptanır.
Geç başlangıçlı form ise enzim etkinliğinin kısmen korunduğu, çok daha hafif seyreden tablodur. Doğumda bulgu vermez. Belirtiler ergenlik döneminde ya da erişkin yaşta ortaya çıkar. Tüylenme, sivilce ve adet düzensizliği bu formun tipik bulgularıdır.
Geç başlangıçlı formun görünümü polikistik over sendromuna benzediği için iki tablo sık karıştırılır. Ayrım laboratuvar bulgularıyla yapılır. Bu ayrımın yapılması, izlenecek yolun ve gebelik planlamasında verilecek bilginin belirlenmesi açısından önem taşır.
Tanı İçin Hangi Tetkikler İstenir?
Değerlendirmenin merkezinde 17-OH progesteron ölçümü yer alır. Enzim eksikliğinde bu madde zincirin tıkalı basamağından önce biriktiği için kanda yükselir. Ölçümün sabah erken saatlerde ve adet gören kadınlarda döngünün ilk günlerinde yapılması istenir; çünkü değer gün içinde ve döngü boyunca değişkenlik gösterir.
Sınırda bulunan sonuçlarda uyarı testi gündeme gelir. Böbrek üstü bezini uyaran bir madde verildikten sonra ölçüm yinelenir; yanıtın belirgin yükselmesi tanıyı destekler. Bu inceleme, geç başlangıçlı formun ayrımında belirleyici olan basamaktır.
Ek olarak DHEA-S, total ve serbest testosteron düzeyleri değerlendirilir. Adet düzensizliği bulunan kişilerde prolaktin ve tiroit hormonları da istenir. Yumurtalıkların ultrasonla incelenmesi tabloyu tamamlar. Tanı doğrulandığında genetik inceleme yapılabilir; bu inceleme özellikle gebelik planlayan çiftlerde bilgi verici olur.
Sonuçların yorumlanmasında laboratuvar farkları göz önünde bulundurulur. Kullanılan ölçüm yöntemleri merkezler arasında değişebildiği için raporda yer alan referans aralığı esas alınmalıdır. Takip amacıyla yapılan ölçümlerin aynı merkezde yinelenmesi, değerlerin karşılaştırılabilir olmasını sağlar.
Hangi Tedavi ve Takip Yaklaşımları Uygulanır?
Klasik formda eksik olan kortizolün yerine konması esastır. Bu yaklaşım hem eksikliği giderir hem de hipofizden gelen aşırı uyarıyı azaltarak androjen üretimini geriletir. Tuz kaybının eşlik ettiği türde ayrıca tuz dengesini düzenleyen ilaç kullanılır. Hastalık, ateşli hastalık ya da ameliyat gibi zorlayıcı durumlarda ilaç düzeninin geçici olarak artırılması gerekebilir.
Geç başlangıçlı formda her kişide ilaç kullanımı gerekmez. Şikâyeti bulunmayan ve gebelik planı olmayan kadınlarda izlem yeterli olabilir. Tüylenme ve sivilce ön plandaysa androjen etkisini azaltan yaklaşımlar ya da hormonal düzenleme seçenekleri değerlendirilir.
Takip düzenli aralıklarla yapılan hormon ölçümlerine dayanır. Ergenlik döneminde büyüme ve kemik gelişimi de izlenir. İlaç dozunun gereğinden yüksek tutulması kilo artışı ve kemik yoğunluğunda azalma gibi sorunlara yol açabileceğinden, denge hekim değerlendirmesiyle sağlanır.
Tüylenmeye yönelik kozmetik yöntemler destekleyici olarak kullanılabilir. Bu uygulamalar altta yatan hormonal tabloyu değiştirmez; yalnızca görünen bulguyu ele alır. Hormonal düzenlemeyle birlikte yürütüldüklerinde daha kalıcı sonuç alındığı bildirilmiştir. Kıl döngüsü yavaş ilerlediği için değişimin fark edilmesi aylar alabilir.
Doğurganlık Üzerine Etkisi Var mıdır?
Androjen fazlalığı yumurtlama düzenini bozabildiği için gebe kalma süresi uzayabilir. Yine de bu tablo gebeliğin oluşmayacağı anlamına gelmez; geç başlangıçlı formda birçok kadın doğal yoldan gebe kalır. Yumurtlamanın düzenlenmesine yönelik yaklaşımlarla gebelik olasılığı desteklenebilir.
Gebelik planlayan çiftlerde eşin de taşıyıcılık yönünden değerlendirilmesi gündeme gelebilir. Her iki ebeveynin taşıyıcı olması durumunda bebekte klasik formun görülme olasılığı bulunur. Bu nedenle genetik danışmanlık, gebelik öncesi süreçte bilgi verici bir adım olarak ele alınır.
Gebelik oluştuktan sonra kortizol desteği kullanan kadınlarda ilacın sürdürülmesi ve dozun izlenmesi gerekir. Takip, kadın hastalıkları ve doğum hekimi ile hormon hastalıkları alanında çalışan hekimin birlikte yürüttüğü bir süreçtir. Emzirme döneminde de aynı izlem sürdürülür.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Erişkin yaşta başlayan ya da hızla artan tüylenme, olağan bakımla geçmeyen inatçı sivilce ve saç dökülmesinde belirgin artış değerlendirme gerektirir. Bu bulguların bir arada bulunması ayrıca dikkat çekicidir.
Enzim yetersizliğinin geç ortaya çıkan biçiminde ilk uyarı çoğu zaman döngüden gelir: kanamalar aralıklarını açar, bir mevsim boyunca hiç görülmez ya da yaşıtları adet görmeye başlamışken ilk kanama gecikir. Androjen yükünün yumurtlamayı bastırması nedeniyle, korunmadan geçen bir yılın sonunda gebeliğin gerçekleşmemesi de bu bezin incelenmesini gündeme getiren bir gerekçe sayılır.
Sesin kalınlaşması, kas yapısında erkek tipi belirginleşme ve kısa sürede ortaya çıkan hızlı değişimler daha ayrıntılı incelemeyi gerektiren bulgulardır. Ailesinde bu tanıyı almış birey bulunanlar, belirtileri olmasa bile gebelik planı öncesinde değerlendirmeden yarar görebilir. İlaç kullanan kişilerde ateşli hastalık ya da yaralanma durumunda hekime danışılması gerekir.