Gaz ya da dışkının istem dışı kaçırılması, kadınlarda sanılandan daha sık karşılaşılan bir şikâyettir. Tıp dilinde anal inkontinans olarak adlandırılan bu tablo, çoğu zaman utanma duygusu nedeniyle dile getirilmez ve yıllarca sessizce taşınır. Oysa nedeni araştırılabilen ve üzerinde çalışılabilen bir durumdur. Aşağıda bu şikâyetin nasıl geliştiği, doğumla ilişkisi, hangi yöntemlerle incelendiği ve hangi yaklaşımların gündeme geldiği açıklanmıştır.
Anal İnkontinans Nedir?
Anal inkontinans, gaz, sıvı ya da katı dışkının istem dışı olarak dışarı çıkmasıdır. Şikâyet yalnızca dışkı kaçırmayı değil, gaz tutamamayı da kapsar. Yalnızca gaz kaçırma bulunan tablolar da bu başlık altında değerlendirilir; bu durum hafif bir biçim sayılır ancak günlük yaşamı etkileyebilir.
Dışkının tutulması, birlikte çalışan birkaç yapıya bağlıdır. Makat çevresinde iç ve dış olmak üzere iki halka kas bulunur; bunlardan biri istem dışı, diğeri istemli çalışır. Bu kaslara ek olarak pelvik taban kasları, bağırsağın son bölümünün esnekliği ve gelen içeriğin gaz mı katı mı olduğunu ayırt eden duyu işlevi devrededir. Bu bileşenlerden birinin bozulması tutma işlevini zayıflatır.
Şikâyetin şiddeti kişiden kişiye belirgin farklılık gösterir. Bazı kadınlarda yalnızca ishal dönemlerinde ortaya çıkarken, bazılarında günlük yaşamı belirgin biçimde kısıtlayan düzeye ulaşır. Ped kullanma gereği, tuvalete yakın olma kaygısı ve sosyal ortamlardan uzaklaşma sık bildirilen sonuçlardır. Şikâyetin ruhsal duruma yansıması da değerlendirmenin parçasıdır.
Gaz ve Gaita Kaçırma Neden Olur?
Makat kaslarında oluşan yapısal bozulma en sık karşılaşılan nedenlerden biridir. Doğum sırasında oluşan yırtıklar, makat bölgesine yapılan ameliyatlar ve travmalar bu kasların bütünlüğünü bozabilir. Kas halkasının bir bölümünde oluşan kopukluk, tutma basıncının düşmesine yol açar ve içeriğin kaçmasına zemin hazırlar.
Kasları çalıştıran sinirlerin etkilenmesi bir başka mekanizmadır. Uzun süren doğum eylemi, kronik kabızlığa bağlı sürekli ıkınma ve şeker hastalığına bağlı sinir hasarı bu kapsamda sayılır. Sinir iletisi zayıfladığında kas yapısal olarak sağlam olsa bile yeterince kasılamaz. Omurilik ve sinir sistemini ilgilendiren hastalıklar da benzer bir etki oluşturur.
Dışkı kıvamındaki değişiklikler tabloyu ortaya çıkaran ya da ağırlaştıran bir başka etkendir. Sürekli ishalle giden bağırsak hastalıkları, huzursuz bağırsak sendromu ve bazı ilaçların yan etkileri bu gruptadır. Sıvı kıvamdaki içeriğin tutulması, katı dışkıya göre çok daha güçtür. İleri yaşta kas kütlesinin azalması, menopozla birlikte doku desteğinin zayıflaması, sarkma varlığı ve makat bölgesindeki fistüller de bildirilen nedenler arasındadır.
Doğumla İlişkisi Nedir?
Doğum, kadınlarda bu şikâyetin en sık ilişkilendirildiği süreçtir. Doğumun ikinci evresinde bebeğin başı pelvik tabandan geçerken makat kasları da gerilme ve baskı altında kalır. Bu zorlanma çoğu kadında kalıcı bir iz bırakmaz; bir bölümünde ise kas liflerinde ya da sinir iletisinde etkilenme sürer.
Makat kasını ilgilendiren ileri derece yırtıklar, tablonun gelişmesi açısından en belirleyici öyküdür. Bu yırtıkların doğum sırasında fark edilip uygun biçimde onarılması önem taşır; gözden kaçan ya da yetersiz onarılan yaralanmalar sonraki dönemde şikâyet bırakabilir. Doğumda forseps kullanılması, uzun süren ikinci evre, iri bebek doğumu ve omuz takılması bu olasılığı artıran durumlar arasındadır.
Şikâyetin ortaya çıkma zamanı değişkendir. Bazı kadınlarda doğumdan hemen sonra başlar; bazılarında ise yıllar boyunca sessiz kalır ve menopoz döneminde doku desteğinin azalmasıyla belirginleşir. Bu nedenle uzak geçmişteki doğum öyküsü, ileri yaşta ortaya çıkan şikâyetlerde de sorgulanan bir başlıktır. Sezaryen ile doğum bu tablonun gelişme olasılığını azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz.
Tanı İçin Hangi Muayene ve Tetkikler Yapılır?
Değerlendirme ayrıntılı bir öyküyle başlar. Kaçırmanın niteliği yani gaz mı, sıvı mı, katı dışkı mı olduğu, sıklığı, ne zamandır sürdüğü ve günlük yaşamı ne ölçüde etkilediği sorgulanır. Doğum öyküsü, geçirilmiş ameliyatlar, bağırsak alışkanlıkları, kullanılan ilaçlar ve eşlik eden hastalıklar kaydedilir. Ped kullanılıp kullanılmadığı şikâyetin şiddetini gösteren bir bilgidir.
Muayenede makat çevresi incelenir; yara izi, deformasyon, sarkma ve cilt tahrişi değerlendirilir. Makattan yapılan parmak muayenesiyle kasların istirahat halindeki gerginliği ve istemli kasılma gücü ölçülür. Jinekolojik muayenede vajina arka duvarı, pelvik taban kaslarının durumu ve eşlik eden sarkma varlığı incelenir. Vajinadan gaz ya da dışkı gelip gelmediği ayrıca sorgulanır.
Makat içinden yapılan ultrason incelemesi, kas halkasında kopukluk bulunup bulunmadığını gösteren yöntemlerin başında gelir. Kas basınçlarının ölçüldüğü manometri incelemesi, tutma gücü ve duyu işlevi hakkında bilgi verir. Sinir iletisinin değerlendirildiği testler seçilmiş durumlarda istenir. Bağırsak hastalığı düşünülüyorsa bağırsak içinin kamerayla incelenmesi gündeme gelebilir. Hangi incelemenin gerekli olduğu bulgulara göre belirlenir.
Beslenme ve Bağırsak Düzeni Şikâyetleri Nasıl Etkiler?
Dışkı kıvamı, tutma işlevini doğrudan etkileyen en önemli değişkenlerden biridir. Sıvı kıvamdaki dışkının tutulması güçtür; bu nedenle ishalin denetim altına alınması şikâyetlerde belirgin değişiklik sağlayabilir. Amaç dışkıyı katı hale getirmek değil, biçimli ve kolay tutulabilir bir kıvama getirmektir.
Lifli beslenme bu dengeyi kurmakta yardımcı olur. Çözünür lif içeren besinler suyu bağlayarak dışkıya biçim kazandırır; bu etki hem ishalde hem kabızlıkta yararlı olabilir. Lif miktarının kademeli olarak artırılması ve yeterli sıvı alınması önerilir; ani artışlar gaz ve şişkinliğe yol açabilir. Kabızlığın giderilmesi de önem taşır, çünkü sert dışkı çevresinden sızıntı biçiminde kaçırmaya yol açabilir.
Bazı besinlerin şikâyeti artırdığı bildirilmiştir; bu duyarlılık kişiden kişiye değişir. Kafein içeren içecekler, baharatlı yiyecekler, yağlı gıdalar, alkollü içecekler, yapay tatlandırıcı içeren ürünler ve bazı kişilerde süt ürünleri sık bildirilen tetikleyicilerdir. Birkaç hafta tutulan bir beslenme günlüğü, kişinin kendi tetikleyicilerini görmesine yardımcı olur. Bağırsak boşaltımının belirli bir saate alınması ve dışarı çıkmadan önce tuvalete gidilmesi de günlük yaşamı kolaylaştıran alışkanlıklardır.
Hangi Tedavi Basamakları İzlenir?
Yaklaşım genellikle basamaklı biçimde planlanır. İlk basamakta beslenme düzenlemeleri, dışkı kıvamının ayarlanması ve bağırsak alışkanlığının düzene sokulması yer alır. Bu aşamada lif desteği ve gerekli görülürse bağırsak hareketlerini yavaşlatan etken madde grupları kullanılabilir. Hangi desteğin uygun olduğu hekim değerlendirmesiyle belirlenir.
Pelvik taban rehabilitasyonu ikinci temel bileşendir. Makat ve pelvik taban kaslarına yönelik egzersiz programı, kasların gücünü ve dayanıklılığını artırmayı amaçlar. Biofeedback yöntemi bu programın etkinliğini artıran bir uygulamadır; kas kasılması kişiye görsel ya da sesli olarak gösterilir, böylece doğru kasın çalıştırılması kolaylaşır. Bu yöntem ayrıca duyu işlevinin geliştirilmesinde de kullanılır.
Elektrik uyarımı, kasılmanın desteklenmesi amacıyla uygulanan bir başka yöntemdir. Tibial sinir uyarımı gibi sinir temelli uygulamalar da bu grup içinde değerlendirilir. Bağırsak boşaltımını düzenlemek amacıyla uygulanan lavman temelli yöntemler seçilmiş durumlarda gündeme gelebilir. Rehabilitasyon programının etkisinin ortaya çıkması genellikle üç ila altı ayı bulur; bu nedenle düzenli sürdürülmesi gerekir.
Cerrahi Hangi Durumlarda Değerlendirilir?
Cerrahi seçenekler, ilk basamak yaklaşımlardan yeterli sonuç alınamayan ve şikâyeti günlük yaşamı belirgin biçimde kısıtlayan kişilerde gündeme gelir. Genellikle birkaç aylık bir rehabilitasyon programının tamamlanmış olması beklenir. Karar verilirken kas yapısındaki bozulmanın niteliği ve yaygınlığı belirleyici olur.
Makat kas halkasında belirgin bir kopukluk saptanan kişilerde, kasın uçlarının bir araya getirilerek onarılmasını amaçlayan girişimler değerlendirilebilir. Bu yöntem özellikle doğum yaralanmasına bağlı, sınırlı bölgede kopukluk bulunan durumlarda düşünülür. Onarımın sağladığı kazanımın zamanla azalabildiği bildirilmiştir; bu nedenle beklentilerin önceden konuşulması gerekir.
Kas yapısı sağlam olmasına karşın işlevin yetersiz kaldığı durumlarda sinir uyarımı temelli kalıcı sistemler değerlendirilebilir. Bu uygulamalarda öncelikle deneme dönemi uygulanır ve yanıt alınırsa kalıcı sisteme geçilir. Çok ileri ve başka yöntemlerle yönetilemeyen durumlarda bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması son seçenek olarak gündeme gelebilir. Her yöntemin kendine özgü iyileşme süreci ve olası sorunları vardır; karar, yarar ve olası sorunların birlikte konuşulduğu bir görüşmenin ardından verilir.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Gaz ya da dışkı kaçırma şikâyeti bulunuyorsa, sıklığı ne olursa olsun değerlendirme önerilir. Şikâyetin uzun süredir devam ediyor olması geç kalındığı anlamına gelmez. Ped kullanma gereğinin doğması, tuvalete yakın olma kaygısı ve sosyal ortamlardan uzaklaşma başvuru için yeterli gerekçelerdir.
Doğum sonrası dönemde gaz tutmakta zorlanma ya da dışkı kaçırma ortaya çıkarsa gecikmeden değerlendirme uygun olur. Bu dönemde yapılan inceleme, makat kaslarında onarılmamış bir yaralanmanın bulunup bulunmadığını gösterebilir. Dikiş bölgesinde açılma, artan ağrı ve ateş de kontrol gerektiren bulgulardır.
Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi ayrı bir inceleme gerektiren bir bulgudur. Dışkıda kan görülmesi, bağırsak alışkanlığında yeni başlayan belirgin değişiklik, açıklanamayan kilo kaybı ve karında süren ağrı da gecikmeden değerlendirilir. Bacaklarda güçsüzlük, uyuşma ve buna eşlik eden idrar tutma güçlüğü ortaya çıkarsa vakit kaybetmeden başvurulması gerekir.