Dış gebelik, döllenmiş yumurtanın rahim boşluğu dışında bir yere yerleşmesiyle ortaya çıkan bir tablodur. En sık tüplerde görülür ve tıp dilinde ektopik gebelik olarak adlandırılır. Erken dönemde belirti vermeyebildiği için gebelik takibinde dikkatle değerlendirilen durumlardan biridir. Aşağıda bu tablonun nasıl geliştiği, hangi belirtilerle seyrettiği ve tanı ile tedavi sürecinin nasıl ilerlediği açıklanmıştır.
Dış Gebelik Nasıl Oluşur?
Olağan bir gebelikte döllenme tüpün içinde gerçekleşir ve oluşan yapı üç ile beş gün içinde rahme ulaşarak iç zara yerleşir. Bu yolculuğun aksaması durumunda yapı, bulunduğu yerde tutunmaya çalışır. Bu tutunmanın rahim dışında gerçekleşmesi dış gebeliği oluşturur.
Yerleşimlerin büyük bölümü tüplerde görülür. Tüplerin dar yapısı ve gebeliği taşıyacak esnekliğe sahip olmaması, bu tablonun neden ilerleyemediğini açıklar. Yumurtalık, karın zarı ve rahim ağzı gibi diğer bölgelerdeki yerleşimler çok daha seyrek görülür. Sezaryen kesi izine yerleşen gebelikler ise ayrı bir başlık olarak değerlendirilir.
Tüplerin iç yüzeyi, döllenmiş yumurtayı rahme doğru taşıyan ince tüycüklerle kaplıdır. Bu tüycüklerin işlevinin bozulması ya da tüp içinde daralma bulunması, taşınmanın aksamasına yol açar. Geçirilmiş enfeksiyonlar ve cerrahi girişimler bu yapıyı etkileyen başlıca etkenlerdir.
Hangi Etkenler Riski Artırır?
Daha önce dış gebelik geçirmiş olmak, en belirgin etkenlerden biridir. Bu öyküye sahip kişilerde sonraki gebeliklerde daha yakın izlem yapılır ve değerlendirme erken dönemde planlanır.
Tüplere yönelik geçirilmiş cerrahi girişimler, tüpleri etkileyen enfeksiyonlar ve pelvik enflamatuar hastalık öyküsü bu grupta yer alır. Endometriozis de tüplerin yapısını ve hareketini etkileyebilen bir durumdur. Sigara kullanımının tüplerdeki tüycüklerin işlevini bozduğu bildirilmiştir.
Rahim içi araç kullanılırken oluşan gebeliklerde ve yardımcı üreme yöntemleriyle elde edilen gebeliklerde de bu olasılık göz önünde bulundurulur. Bununla birlikte dış gebeliklerin önemli bir bölümü, hiçbir bilinen etkeni bulunmayan kişilerde ortaya çıkar. Bu nedenle etken bulunmaması, olasılığın dışlanması anlamına gelmez.
Bu nedenle risk etkeni bulunan kişilerde, testin pozitif çıkmasının ardından beklenmeden değerlendirme yapılması önerilir. Erken dönemde yapılan bir inceleme, tablonun henüz belirti vermeden fark edilmesini sağlayabilir. Bu durumda izlenebilecek seçenekler daha geniş olur ve tüpün korunması olasılığı artar.
Belirtiler Kaçıncı Haftada Ortaya Çıkar?
Belirtiler çoğunlukla gebeliğin altıncı ile sekizinci haftaları arasında ortaya çıkar. Bu dönem, tüpün gerilmeye başladığı zamana denk gelir. Daha erken dönemde tablo sessiz seyredebilir ve gebelik testinin pozitif olması dışında bir bulgu vermeyebilir.
İlk belirtiler çoğu zaman belirsizdir. Adet gecikmesi, gebelik testinin pozitif olması ve olağan gebelik belirtileri görülür. Bu aşamada tablo, rahim içindeki bir gebelikten ayırt edilemez. Bu nedenle erken dönemde yapılan ultrason incelemesi belirleyici olur.
Belirtilerin ortaya çıkış zamanı yerleşim yerine göre değişebilir. Tüpün rahme yakın dar bölümündeki yerleşimlerde belirtiler daha geç, on ile on ikinci haftalarda ortaya çıkabilir. Bu bölümdeki gebelikler daha geniş bir alan bulduğu için daha uzun süre ilerleyebilir.
Ağrı ve Kanama Nasıl Seyreder?
Ağrı, en sık bildirilen belirtidir. Genellikle karnın bir tarafında yoğunlaşır ve önce hafif bir çekilme hissi olarak başlar. Zamanla şiddetlenebilir ve süreklilik kazanabilir. Ağrının kasık bölgesinde tek taraflı olması, bu tabloyu düşündüren bir özelliktir.
Kanama genellikle az miktarda ve koyu renkli olur; adet kanamasından farklı bir görünüm taşıyabilir. Sürekli lekelenme biçiminde seyredebilir. Bu kanama gebeliğin kendisinden değil, rahim iç zarının dökülmesinden kaynaklanır; bu nedenle miktarı çoğunlukla azdır.
Tüpün yırtılması durumunda tablo hızla değişir. Ağrı ani ve şiddetli hale gelir, karnın tamamına yayılabilir. Karın içine kanama olduğunda diyafram uyarılır ve omuz bölgesine vuran bir ağrı ortaya çıkar; bu bulgu ayırt edici bir işarettir. Baş dönmesi, bayılma hissi, solukluk ve çarpıntı bu tabloya eşlik edebilir ve gecikmeden değerlendirme gerektirir.
Bazı kişilerde bulantı, iştahsızlık ve idrara çıkma isteğinde artış gibi sindirim sistemini ilgilendiriyormuş gibi görünen şikâyetler öne çıkabilir. Kalın bağırsağın uyarılması nedeniyle dışkılama isteği hissedilmesi de bildirilen bulgular arasındadır. Bu şikâyetlerin gebelik testi pozitif olan bir kişide ortaya çıkması, tablonun akla getirilmesini gerektirir.
Dış Gebelik Tanısı Nasıl Konur?
Tanı, kan tahlili ve ultrason incelemesinin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Beta hCG düzeyinin ölçülmesi ilk adımdır. Bu değerin belirli bir eşiği aştığı halde rahim içinde gebelik kesesinin görülmemesi, dış gebelik olasılığını gündeme getirir.
Vajinal ultrason incelemesinde rahim boşluğu, tüpler ve yumurtalıklar değerlendirilir. Tüp bölgesinde bir kitle görülmesi, karın içinde serbest sıvı bulunması ve rahim içinde kese izlenmemesi tanıyı destekleyen bulgulardır. Bazı durumlarda tüpteki gebelik doğrudan görüntülenebilir.
Tek bir ölçüm çoğu zaman yeterli olmaz. Beta hCG düzeyinin kırk sekiz saat arayla tekrarlanması, artış hızının değerlendirilmesini sağlar. Olağan seyreden gebeliklerde beklenen artış görülürken, dış gebeliklerde artış çoğunlukla daha yavaştır ya da plato çizer. Bu ölçümlerin laboratuvara göre değişebileceği ve aynı merkezde tekrarlanmasının karşılaştırmayı kolaylaştırdığı göz önünde bulundurulur.
Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
İzlenecek yol, tablonun nasıl seyrettiğine ve kişinin genel durumuna göre belirlenir. Belirti vermeyen, beta hCG düzeyi düşük ve kendiliğinden gerileme eğilimi gösteren durumlarda yakın izlem ile beklenmesi seçenekler arasındadır. Bu süreçte düzenli kan ölçümleri yapılır.
İkinci seçenek ilaç ile tedavidir. Hücre bölünmesini durduran bir ilacın uygulanmasıyla gebelik dokusunun gerilemesi sağlanır. Bu yöntem, kanamanın bulunmadığı, kitlenin belirli bir boyutun altında olduğu ve beta hCG düzeyinin uygun aralıkta bulunduğu durumlarda düşünülür. Uygulama sonrası düzenli kan ölçümleriyle takip gerekir.
Üçüncü seçenek cerrahi girişimdir. Genellikle kapalı yöntemle yapılır. Tüpün korunarak yalnızca gebelik dokusunun çıkarılması ya da tüpün tümüyle alınması söz konusu olabilir; bu karar tüpün durumuna göre verilir. Tüpün yırtıldığı ve karın içine kanamanın geliştiği durumlarda cerrahi gecikmeden uygulanır. Her yöntemin kendine özgü üstünlükleri ve olası güçlükleri bulunur.
Sonraki Gebeliği Nasıl Etkiler?
Dış gebelik geçirmiş kişilerin büyük bölümünde sonraki dönemde rahim içi gebelik elde edilir. Tek bir tüpün alınmış olması, diğer tüp sağlıklıysa gebeliği belirgin biçimde engellemez; yumurtlama her iki yumurtalıkta dönüşümlü olarak gerçekleşir ve sağlam tüp karşı taraftaki yumurtayı da alabilir.
Bununla birlikte tekrarlama olasılığı, hiç dış gebelik geçirmemiş kişilere göre daha yüksektir. Bu nedenle sonraki gebeliklerde erken dönemde ultrason incelemesi planlanır. Testin pozitif çıkmasının ardından beklenmeden başvurulması önerilir.
Yeni gebelik için beklenmesi gereken süre uygulanan yönteme göre değişir. İlaç ile tedavi uygulanmışsa, kullanılan ilacın folik asit kullanımını etkilemesi nedeniyle genellikle üç ay beklenmesi ve bu dönemde korunma sağlanması önerilir. Kaynaklarda bir ile üç ay arasında değişen süreler de geçmekle birlikte üç aylık aralık daha yaygın biçimde benimsenmiştir; kesin süre hekimin belirlediği izlem planına göre netleşir. Cerrahi sonrasında bu süre daha kısadır. Bu dönemde folik asit kullanımının sürdürülmesi önerilir. Yaşanan kaybın ruhsal etkisi de göz ardı edilmemelidir.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Gebelik testi pozitif çıktığında, şikâyet bulunmasa bile erken dönemde değerlendirme yapılması önerilir. Bu inceleme gebeliğin rahim içinde yerleştiğini gösterir ve bu tablonun erken dönemde ayırt edilmesini sağlar.
Karnın bir tarafında yoğunlaşan ağrı, koyu renkli lekelenme ve kasık bölgesindeki süregelen rahatsızlık durumunda değerlendirme geciktirilmemelidir. Bu bulgular tek başına da başvuru için yeterli gerekçe oluşturur.
Tüpün yırtılması durumunda karın içine kanama başlar ve tablo dakikalar içinde ağırlaşabilir. Bıçak saplanır gibi tarif edilen ani bir karın ağrısı, omuz ucuna vuran rahatsızlık, göz kararması, bayılacak gibi olma, ciltte solukluk ve kalbin hızlı atması bir arada görülüyorsa randevu beklenmeden en yakın acil birime gidilmelidir. Omuza vuran ağrının nedeni, karın içinde biriken kanın diyafram sinirini uyarmasıdır. Aynı kanın leğen boşluğunun tabanında toplanması, makat bölgesinde dolgunluk ya da dışkılama isteği biçiminde algılanabilir; bu his gebelik testi pozitif olan bir kadında hafife alınmamalıdır. Bu tabloda ağrı kesici alıp ağrının geçmesini beklemek, kanamanın sürdüğü sırada değerlendirmenin ertelenmesi anlamına gelir ve uygun değildir. Daha önce dış gebelik geçirmiş, tüplerine cerrahi uygulanmış ya da spiral takılıyken gebe kalmış kadınlarda değerlendirmenin erkene alınması ayrıca önem taşır.
Dış Gebelik Riskini Artıran Etkenler Nelerdir?
Dış gebelik her kadında görülebilir; ancak bazı durumlarda olasılık daha yüksektir. Geçirilmiş tüp enfeksiyonu ya da pelvik iltihabi hastalık bunların başında gelir. Enfeksiyon sonrasında tüplerin iç yüzeyinde oluşan hasar, döllenmiş yumurtanın rahme ulaşmasını güçleştirebilir.
Daha önce dış gebelik yaşamış olmak, sonraki gebeliklerde olasılığı artıran bir öykü olarak değerlendirilir. Tüplere yönelik geçirilmiş cerrahi girişimler, endometriozis ve sigara kullanımı da tabloya katkı sağlayan etkenler arasında sayılır. Rahim içi araç kullanımı sırasında gebelik oluşması nadirdir; ancak oluştuğunda dış gebelik olasılığı daha yüksektir.
Bu etkenlerin bulunması dış gebelik yaşanacağı anlamına gelmez. Aynı biçimde, hiçbir risk etkeni bulunmayan kadınlarda da dış gebelik görülebilir. Bu nedenle risk öyküsünden bağımsız olarak, gebelik saptandığında gebeliğin rahim içinde yerleşip yerleşmediğinin doğrulanması önem taşır.
