Doğum, pelvik taban adı verilen kas ve bağ dokusu yapısının en çok zorlandığı süreçlerden biridir. Bu bölgede oluşan zorlanma çoğu kadında zamanla toparlanır; bir bölümünde ise idrar kaçırma, dolgunluk hissi ya da bağırsak sorunları biçiminde şikâyet bırakabilir. Söz konusu şikâyetler sık görülmesine karşın uzun süre dile getirilmez. Aşağıda doğumun pelvik tabanı nasıl etkilediği, hangi durumlarda yaralanma olasılığının arttığı ve hangi yaklaşımların izlendiği açıklanmıştır.
Doğum Pelvik Tabana Nasıl Zarar Verir?
Pelvik taban, leğen kemiğinin tabanında yer alan ve mesane, rahim ile bağırsağın son bölümünü alttan destekleyen kas ve bağ dokusu ağıdır. Doğumun ikinci evresinde bebeğin başı bu yapının içinden geçerken kaslar normal uzunluklarının çok üzerinde gerilir. Bu gerilme, doğumun doğal bir parçasıdır ancak dokunun taşıyabileceği sınıra yaklaşır.
Zorlanma üç farklı biçimde etkisini gösterir. Kas liflerinin aşırı gerilmesi kasılma gücünü azaltabilir. Kasları çalıştıran sinirlerin baskı altında kalması ve gerilmesi, kasa giden uyarının zayıflamasına yol açabilir. Bağ dokusunun esnekliğini yitirmesi ise organları yukarıda tutan destek işlevini azaltır. Bu üç mekanizma tek başına ya da birlikte bulunabilir.
Etkilenmenin derecesi kişiden kişiye belirgin farklılık gösterir. Birçok kadında doku birkaç ay içinde büyük ölçüde toparlanır ve kalıcı bir şikâyet bırakmaz. Bir bölümünde ise iyileşme tam olmaz; kas gücünde azalma ya da destek yapısında zayıflama sürer. Bazı durumlarda şikâyetler doğumdan hemen sonra değil, yıllar sonra menopoz döneminde belirginleşir.
Hangi Doğumlarda Yaralanma Olasılığı Artar?
Doğum eyleminin ikinci evresinin uzun sürmesi, dokunun uzun süre baskı altında kalmasına yol açtığı için bildirilen etkenler arasındadır. Bebeğin doğum ağırlığının yüksek olması, başının çevresinin geniş olması ve doğum sırasında yüz gelişi gibi alışılmışın dışında bir pozisyonda bulunması da zorlanmayı artıran durumlardır.
Doğumda vakum ya da forseps gibi aletlerin kullanılması, özellikle forseps uygulaması, pelvik taban üzerindeki yükü belirgin biçimde artıran uygulamalar arasında sayılır. Omuz takılması yaşanan doğumlar, doğumun hızlı ilerlediği durumlar ve ilk doğum olması da bildirilen etkenlerdendir. Epizyotomi kesisinin yönü de ileri derecede yırtık gelişimi açısından değerlendirilen bir başlıktır.
Anneye ait bazı özellikler de tabloya katkı sağlar. Bağ dokusunu ilgilendiren kalıtsal yatkınlık, ileri anne yaşı, doğum öncesi dönemde pelvik taban kaslarının zayıf olması ve kilo fazlalığı bu kapsamda sayılır. Sezaryen ile doğum, doğum eyleminin getirdiği gerilmeyi büyük ölçüde ortadan kaldırır; ancak gebeliğin kendisinin pelvik taban üzerindeki yükünü tamamen kaldırmaz. Bu nedenle doğum biçimi tek belirleyici etken değildir.
Yaralanma Hangi Şikâyetlere Yol Açar?
En sık dile getirilen şikâyet, öksürme, hapşırma, gülme ya da ağırlık kaldırma sırasında istem dışı idrar kaçırmadır. Bu tablo pelvik taban desteğinin zayıflamasıyla ilişkilidir. Ani ve engellenemeyen idrar sıkışması ve buna eşlik eden kaçırma da bildirilen bir başka yakınmadır. İdrar yaparken zorlanma ve mesanenin tam boşalmadığı hissi de görülebilir.
Vajinada dolgunluk, aşağı doğru baskı hissi ve gün ilerledikçe artan bir ağırlık duygusu, destek yapısının zayıflamasına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu şikâyet ayakta durmakla artar, uzanmakla hafifler. İleri derecelerde vajina girişinde elle hissedilen bir kabarma bulunabilir. Cinsel ilişkide gevşeklik hissi ya da tersine ağrı bildirilebilir.
Makat kaslarının etkilendiği durumlarda gaz tutmakta zorlanma, ani sıkışma hissi ve ileri durumlarda dışkı kaçırma ortaya çıkabilir. Bağırsak boşaltmada zorlanma ve tam boşalmama hissi de tabloya eşlik edebilir. Perine bölgesinde uzun süre devam eden ağrı, dikiş bölgesinde hassasiyet ve oturmakta zorlanma bildirilen diğer yakınmalardır. Bu şikâyetlerin çoğu üzerinde çalışılabilir niteliktedir.
Yırtık Dereceleri Ne Anlama Gelir?
Doğum sırasında perine bölgesinde oluşan yırtıklar, hangi dokuları kapsadığına göre derecelendirilir. Birinci derece yırtık yalnızca vajina mukozası ve cildi ilgilendirir; kas dokusuna ulaşmaz. Bu yırtıklar genellikle küçüktür ve iyileşmesi kısa sürer. Bazı durumlarda dikiş bile gerektirmeyebilir.
İkinci derece yırtık, perine bölgesindeki kasları da içine alır ancak makat kasına ulaşmaz. Doğumdan sonra katman katman onarılır ve iyileşme birkaç hafta içinde tamamlanır. Epizyotomi kesisi de genellikle bu derecedeki bir yırtığa karşılık gelir. Bu grup, doğumda en sık karşılaşılan yırtık türüdür.
Üçüncü derece yırtık makat kasını kısmen ya da tamamen ilgilendirir. Dördüncü derece yırtıkta ise makat kasına ek olarak bağırsağın son bölümünün iç örtüsü de etkilenmiştir. Bu iki grup ileri derece yırtık olarak adlandırılır ve doğum sonrası özenli bir onarım gerektirir. Onarımın uygun koşullarda ve katman katman yapılması, sonrasında gelişebilecek gaz ve dışkı kaçırma şikâyetleri açısından belirleyicidir. Bu nedenle doğum sonrası muayenede yırtık derecesinin doğru belirlenmesi önem taşır.
Değerlendirme Nasıl Yapılır?
Değerlendirme doğumdan hemen sonra başlar. Doğumu izleyen muayenede perine bölgesi ayrıntılı biçimde incelenir, yırtık varsa derecesi belirlenir ve onarım buna göre planlanır. Makat kasının bütünlüğü gerektiğinde makattan yapılan muayene ile kontrol edilir; bu adım ileri derece yırtıkların gözden kaçmaması açısından değer taşır.
Doğum sonrası altıncı hafta kontrolü, pelvik tabanın değerlendirilmesi için uygun bir zamandır. Bu muayenede dikiş bölgesinin iyileşmesi, pelvik taban kaslarının kasılma gücü, sarkma bulunup bulunmadığı ve doku desteğinin durumu incelenir. Kişiye idrar kaçırma, dolgunluk hissi ve bağırsak şikâyetleri doğrudan sorulur; çünkü bu yakınmalar kendiliğinden dile getirilmeyebilir.
Şikâyetleri süren kişilerde ek incelemeler gündeme gelebilir. İdrar tahlili, idrar sonrası mesanede kalan miktarın ölçülmesi ve birkaç gün tutulan mesane günlüğü istenebilir. Makat kaslarında yaralanma düşünülüyorsa makat içinden yapılan ultrason incelemesi kas yapısını gösterebilir. Sarkma varsa standart ölçüm sistemleriyle derecelendirilir. Hangi incelemenin gerekli olduğu bulgulara göre belirlenir.
Hangi Tedavi ve Rehabilitasyon Yaklaşımları Uygulanır?
İlk basamak, pelvik taban kas egzersizlerini kapsayan bir rehabilitasyon programıdır. Düzenli uygulanan egzersizler kasların gücünü ve dayanıklılığını artırır. Doğumdan sonra ağrı geçtiğinde ve hekim onayı alındığında başlanabilir. Egzersizin doğru kas grubuyla yapılması belirleyicidir; karın ya da kalça kaslarının sıkılmasıyla beklenen etki elde edilmez.
Kasın hissedilemediği durumlarda muayene sırasında geri bildirim verilmesi ya da biofeedback yönteminden yararlanılması gündeme gelebilir. Elektrik uyarımı, kasılmanın desteklenmesi amacıyla kullanılan bir başka yöntemdir. Vajinal ağırlık konileriyle dirence karşı çalışma da bu grup içinde değerlendirilir. Programın süresi ve içeriği hekim değerlendirmesiyle belirlenir; etkinin ortaya çıkması genellikle üç ila altı ayı bulur.
Yaşam düzenine ilişkin düzenlemeler bu programı destekler. Kabızlığın giderilmesi ıkınmayı azaltır; bunun için lifli beslenme ve yeterli sıvı alımı önerilir. Ağır kaldırmadan kaçınılması ve doğru kaldırma tekniğinin öğrenilmesi yararlı olur. Kilo yönetimi karın içi basıncı düşürür. Rehabilitasyondan yeterli sonuç alınamayan, sarkması ileri derecede bulunan ya da makat kası yaralanması sürmekte olan kişilerde cerrahi seçenekler değerlendirilir. Hangi yöntemin uygun olduğu hekim değerlendirmesiyle belirlenir.
Sonraki Doğumlar İçin Ne Anlama Gelir?
Önceki doğumda ileri derece yırtık yaşanmış olması, sonraki gebeliklerde doğum planının ayrıntılı biçimde konuşulmasını gerektiren bir öyküdür. Bu durum tek başına belirli bir doğum biçimini zorunlu kılmaz; ancak karar sürecine katılan önemli bir bilgidir. Değerlendirme genellikle gebeliğin son döneminde yapılır.
Karar verilirken mevcut şikâyetlerin varlığı ve şiddeti gözden geçirilir. Gaz ya da dışkı kaçırma şikâyeti sürüyorsa, makat kaslarının durumu incelenir ve tablo buna göre değerlendirilir. Şikâyetsiz olan ve muayenesinde belirgin bulgu saptanmayan kişilerde vajinal doğum yeniden gündeme gelebilir. Beklentiler ve kaygılar da bu görüşmenin parçasıdır.
Gebelik döneminde pelvik taban egzersizlerinin sürdürülmesi, doğum sonrası toparlanmaya katkı sağlayan bir uygulamadır. Doğum sırasında perine bölgesinin korunmasına yönelik teknikler, ikinci evrenin denetimli ilerletilmesi ve alet kullanımı gerektiren durumlarda dikkatli davranılması, yaralanma olasılığını azaltmaya yönelik yaklaşımlar arasındadır. Hangi doğum biçiminin uygun olduğu, muayene bulguları ve gebeliğin seyri değerlendirilerek hekim tarafından belirlenir.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Doğumdan sonra idrar kaçırma, gaz ya da dışkı kaçırma, vajinada dolgunluk hissi ve perine bölgesinde süren ağrı bulunuyorsa değerlendirme önerilir. Bu şikâyetlerin doğumdan sonra bir süre görülmesi olağan sayılabilir; ancak birkaç ay içinde gerilememesi durumunda incelenmesi uygun olur.
Dikiş bölgesinde açılma, artan ağrı, kızarıklık, kötü kokulu akıntı ve ateş gecikmeden değerlendirme gerektiren bulgulardır. İdrar yapamama, mesanede belirgin dolgunluk hissiyle birlikte az miktarda idrar çıkarma ve bağırsak boşaltamama da benzer biçimde ele alınır. Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi ayrı bir inceleme gerektirir.
Cinsel ilişkide belirgin ağrı, vajina girişinde elle hissedilen kabarma ve bacaklarda güçsüzlük ya da uyuşma da başvuru gerektiren durumlar arasındadır. Düzenli egzersize karşın birkaç ay içinde değişiklik olmaması kontrol için geçerli bir gerekçedir. Şikâyetlerin uyku düzenini, çalışma yaşamını ve ruhsal durumu etkilemesi de değerlendirme için yeterli bir nedendir.