Adet dönemlerinde ağrının yıllar içinde ağırlaşması, ilişki sırasında derin rahatsızlık hissedilmesi ve gebeliğin gecikmesi bir arada bulunduğunda üzerinde durulan tablolardan biri endometriozistir. Karın içindeki farklı bölgelere yerleşen rahim iç tabakası benzeri dokunun yol açtığı bu durum, yumurtalıkta koyu renkli kistler oluşturduğunda halk arasında çikolata kisti adıyla anılır. Aşağıda tablonun nasıl geliştiği ve nasıl ele alındığı açıklanmıştır.
Endometriozis Nasıl Gelişir?
Rahmin iç yüzeyindeki tabaka her ay kalınlaşır ve gebelik oluşmadığında dökülerek adet kanamasını meydana getirir. Endometrioziste bu tabakaya benzeyen doku, rahim boşluğunun dışında yerleşmiştir. Karın zarında, yumurtalıklarda, tüplerde, rahmin arka yüzeyinde ve kimi zaman bağırsak ile mesane yüzeyinde bulunabilir.
Bu doku da aynı hormonal uyarıya yanıt verir. Her döngüde kalınlaşır ve kanar. Ancak dışarı atılacak bir yol bulunmadığından kan bulunduğu bölgede birikir. Çevre dokuda iltihabi tepki, zamanla yapışıklık ve nedbe dokusu oluşur. Organlar birbirine yapışabilir; ağrının süreklilik kazanması bu değişikliklerle ilişkilendirilir.
Dokunun rahim dışına nasıl ulaştığı üzerine farklı görüşler bulunur. Adet kanının tüpler yoluyla karın içine geri kaçması en çok üzerinde durulan açıklamadır. Karın zarı hücrelerinin dönüşüm geçirmesi, bağışıklık sisteminin bu dokuyu temizlemekte yetersiz kalması ve kalıtsal yatkınlık da tartışılan başlıklar arasındadır.
Çikolata Kisti Nedir?
Endometriozis odağı yumurtalık dokusuna yerleştiğinde her döngüde oradaki kanama birikir. Zamanla bu birikim kapalı bir boşluk oluşturur. İçindeki eski kan koyulaşarak koyu kahverengi, yoğun kıvamlı bir görünüm alır. Bu görünüm nedeniyle çikolata kisti denmiştir; tıp dilindeki karşılığı endometriomadır.
Kist boyutu birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. Tek taraflı olabileceği gibi her iki yumurtalıkta birlikte bulunabilir. Yavaş büyür ve işlevsel kistlerin aksine adet döngüsüyle kaybolmaz. Bu ayrım, takip kararında belirleyici olan noktalardan biridir.
Kistin varlığı hastalığın yumurtalıkla sınırlı olduğu anlamına gelmez. Çoğu kişide karın içinde başka odaklar da bulunur. Bu nedenle çikolata kisti saptandığında değerlendirme yalnızca kist üzerinden yapılmaz; şikâyetlerin tamamı ve komşu organlarla ilgili bulgular birlikte gözden geçirilir.
Kist saptandığında boyutunun zaman içindeki değişimi izlenir. Küçük ve şikâyet vermeyen kistlerde beklemek makul bir seçenek olabilir. Boyutun artması ya da görüntüsünün belirsizleşmesi durumunda değerlendirme derinleştirilir.
Endometriozis Belirtileri Nelerdir?
Ağrı tablonun merkezinde yer alır. Adet sancısı genellikle kanamadan birkaç gün önce başlar, kanama boyunca sürer ve olağan ağrı kesicilerle yeterince hafiflemeyebilir. Ağrının yıldan yıla şiddetlenmesi dikkat çeken bir özelliktir.
Cinsel ilişki sırasında derinde hissedilen ağrı sık bildirilen bulgulardandır. Bu ağrı ilişki sonrasında bir süre daha sürebilir. Bağırsak hareketleri sırasında zorlanma, adet dönemlerinde artan ishal ya da kabızlık, idrar yaparken rahatsızlık ve karın alt bölgesinde süregen dolgunluk tabloya eşlik edebilir.
Şikâyetlerin şiddeti ile hastalığın yaygınlığı her zaman örtüşmez. Karın içinde birkaç küçük odak bulunan bir kadında ağrı belirgin olabilirken, yaygın tutulumu olan bir başkasında hiçbir şikâyet bulunmayabilir. Bu uyumsuzluk, tanının gecikmesine yol açan etkenler arasında sayılır. Halsizlik ve adet dönemlerinde belirginleşen yorgunluk da bildirilen yakınmalardandır.
Şikâyetlerin adet döngüsüyle birlikte dalgalanması, tanıyı destekleyen özelliklerdendir. Ağrının, bağırsak yakınmalarının ya da idrar şikâyetlerinin her ay aynı günlerde yinelemesi bu döngüsel örüntüyü ortaya koyar. Kişinin tuttuğu bir günlük, bu düzenin görünür kılınmasına katkı sağlar.
Tanı İçin Hangi Tetkikler Yapılır?
Değerlendirme ayrıntılı bir öyküyle başlar. Ağrının ne zaman başladığı, döngünün hangi günlerinde belirginleştiği, ağrı kesiciye yanıtı ve günlük yaşamı ne ölçüde etkilediği sorgulanır. Bağırsak ve idrar şikâyetlerinin adetle ilişkisi ayrıca not edilir.
Muayenede rahmin arka bölgesinde hassasiyet, dokunmakla ağrılı nodüler yapılar ve rahmin hareketinin kısıtlanmış olması aranan bulgulardır. Vajinal ultrason, yumurtalıktaki kistlerin gösterilmesinde etkilidir. Endometriomanın görüntüdeki homojen, buzlu cam benzeri görünümü ayırt edicidir. Derin yerleşimli odakların değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntülemeden yararlanılabilir.
Kan tetkiklerinde bakılan bazı belirteçler bu tabloda yükselebilir, ancak bu yükselme başka durumlarda da görülür ve tek başına tanı koydurmaz. Karın içindeki yüzeysel odaklar görüntülemede saptanamayabilir. Kesin tanı, laparoskopi ile karın içinin doğrudan görülmesi ve alınan örneğin incelenmesiyle konur. Bu girişim her kişide gerekmez; şikâyetler ve görüntüleme bulguları yeterli olduğunda tedaviye tanısal cerrahi olmaksızın başlanabilir.
Tanının gecikmesi bu tabloda sık bildirilen bir durumdur. Adet ağrısının olağan sayılması, şikâyetlerin farklı bölümlere yönlendirilmesi ve görüntülemenin her odağı gösterememesi bu gecikmeye katkı sağlayan etkenlerdir. Şikâyetlerin ayrıntılı biçimde aktarılması süreci kısaltabilir.
Doğurganlığı Nasıl Etkiler?
Karın içindeki yapışıklıklar tüplerin hareketini kısıtlayabilir ve yumurtanın tüp tarafından yakalanmasını güçleştirebilir. İleri tutulumlarda tüpler tıkanabilir. Bu mekanik etkiler gebeliğin oluşmasını zorlaştıran başlıca nedenlerdir.
Mekanik olmayan etkiler de tanımlanmıştır. Karın içindeki iltihabi ortamın yumurta ve sperm için elverişsiz koşullar yarattığı, döllenmiş yumurtanın tutunmasını olumsuz etkileyebildiği bildirilmiştir. Yumurtalıktaki kistlerin varlığı ve bu kistlere yönelik cerrahi girişimler rezervi bir miktar azaltabilir.
Bu etkilere karşın endometriozis gebeliğin oluşamayacağı anlamına gelmez. Tablosu bilinen birçok kadın doğal yolla gebe kalır. Gebelik gecikmesi yaşandığında değerlendirme kapsamlı yapılır; yumurtalık rezervi, tüplerin durumu ve eş incelemesi birlikte ele alınır. Yardımcı üreme yöntemleri gündeme geldiğinde hazırlık, tutulumun yaygınlığı göz önünde bulundurularak planlanır.
Hangi Tedavi Yaklaşımları Değerlendirilir?
Yaklaşım, şikâyetin şiddetine, yaşa, gebelik planına ve tutulumun yaygınlığına göre biçimlenir. Ağrının ön planda olduğu tablolarda ilk basamak genellikle ilaç yaklaşımlarıdır. İltihap giderici ağrı kesiciler adet dönemine yönelik olarak kullanılabilir.
Hormon içerikli yaklaşımlar, odakların aylık uyarılmasını baskılamayı hedefler. Kombine haplar, yalnız progesteron içeren ilaçlar ve rahim içine yerleştirilen hormonlu araç bu grupta yer alır. Yumurtalık işlevini daha güçlü biçimde baskılayan ilaçlar seçilmiş durumlarda kullanılır; bunların menopoz benzeri yakınmalar ve kemik yoğunluğu üzerindeki etkileri nedeniyle kullanım süresi sınırlıdır. Gebelik planı olanlarda hormon baskılayıcı yaklaşımlar uygun olmadığından yol farklı çizilir.
Ağrının yönetiminde ilaç dışı yaklaşımlar da destekleyici olur. Pelvik taban kaslarında gerginlik saptanan kişilerde fizyoterapi, süregen ağrının eşlik ettiği tablolarda psikolojik destek gündeme gelebilir. Düzenli hareket ve uyku düzeninin korunması da tabloya katkı sağlayan başlıklardandır.
Seçilen yöntemin etkisi belirli bir sürenin sonunda değerlendirilir. Ağrının şiddetindeki değişim, ilaca bağlı yakınmalar ve günlük yaşamdaki iyileşme bu değerlendirmenin başlıklarıdır. Yanıt yetersiz kaldığında yaklaşım gözden geçirilir.
Cerrahi Hangi Durumlarda Gündeme Gelir?
Cerrahi, ilaç yaklaşımlarına yeterli yanıt alınamayan ve şikâyetin yaşam düzenini belirgin biçimde etkilediği durumlarda değerlendirilir. Yumurtalıkta büyüyen kist bulunması, komşu organ tutulumuna bağlı bulguların ortaya çıkması ve gebelik planı bulunan seçilmiş kişilerde de gündeme gelebilir.
Girişim genellikle laparoskopi ile yapılır. Odakların temizlenmesi, yapışıklıkların ayrılması ve kist duvarının çıkarılması işlemin başlıklarıdır. Yumurtalık cerrahisinde sağlam dokunun korunmasına özen gösterilir; buna karşın kist duvarıyla birlikte bir miktar sağlam doku çıkabilir ve rezerv etkilenebilir. Bu olasılık, gebelik planı olan kişilerde ameliyat öncesinde konuşulması gereken bir noktadır.
Cerrahinin olası sorunları da karar sürecinin parçasıdır. Kanama, enfeksiyon, bağırsak ve idrar yollarının yaralanması, yeni yapışıklık gelişmesi bildirilen durumlar arasındadır. Hastalığın cerrahi sonrasında yeniden ortaya çıkabilmesi de göz önünde bulundurulur; bu nedenle ameliyat sonrası dönemde ilaç yaklaşımlarının sürdürülmesi gündeme gelebilir.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Rahim dışına yerleşen odaklar çevre dokuya yapışıklık oluşturabildiğinden ağrının niteliği zamanla değişebilir. Kramp biçiminde başlayan sancının derinde saplanan, bele ve kalçaya vuran bir ağrıya dönüşmesi bu açıdan anlamlıdır. Büyük abdest sırasında zorlanma, ilişki sonrası saatlerce süren derin ağrı ve yumurtlama günlerinde tek yanda beliren batma da yalnızca adet günleriyle sınırlı kalmayan bir yayılıma işaret edebilir; bu tablo ayrıntılı incelemeyi gündeme getirir.
Cinsel ilişki sırasında derin ağrı, adet dönemlerinde belirginleşen bağırsak şikâyetleri, dışkılama sırasında ağrı ve idrarda kanama görülmesi inceleme gerektiren bulgulardır. Bu şikâyetlerin adet döngüsüyle birlikte dalgalanması ayrıca not edilmelidir.
Bir yıldır korunmasız olduğu hâlde gebelik oluşmayan kişilerde değerlendirme önerilir; otuz beş yaş üzerinde bu süre altı ay olarak kabul edilir. Ani başlayan şiddetli karın ağrısı, kistin yırtılması ya da burulması yönünden gecikmeden değerlendirilmelidir. Ailesinde bu tanıyı almış yakını bulunan ve belirgin adet ağrısı yaşayan kişilerin de erken dönemde başvurması yerinde olur.