Gebeliğin otuz yedinci haftası tamamlanmadan doğum eyleminin başlamasına erken doğum denir. Bu sürecin öncesinde, kasılmaların düzenli hâle geldiği ve rahim ağzında değişiklik başladığı döneme erken doğum tehdidi adı verilir. Tehdit her zaman doğumla sonuçlanmaz; erken fark edilen olguların önemli bir bölümünde gebelik devam eder. Belirtilerin bilinmesi ve zamanında başvurulması bu nedenle önem taşır.
Erken Doğum Tehdidi Nedir?
Erken doğum tehdidi, otuz yedinci haftadan önce rahim kasılmalarının düzenli aralıklarla gelmesi ve bu kasılmaların rahim ağzında açılma ya da incelme yaratmasıdır. Yalnızca kasılma hissedilmesi bu tanı için yeterli değildir; muayenede rahim ağzında değişiklik gösterilmesi gerekir.
Gebelikte zaman zaman ortaya çıkan düzensiz kasılmalar farklı bir durumdur. Bunlar hazırlık kasılmaları olarak bilinir; düzensizdir, şiddeti artmaz, dinlenmekle ve pozisyon değiştirmekle geçer. Doğum eyleminin kasılmaları ise düzenli aralıklarla gelir, aralık kısalır ve şiddeti giderek artar.
Sürecin ne kadar erken başladığı belirleyicidir. Yirmi sekizinci haftadan önce başlayan doğum ile otuz beşinci haftada başlayan doğum yenidoğan açısından farklı sonuçlar taşır. Bu nedenle amaç, gebeliği mümkün olduğunca uzatmak ve bu süre içinde bebeğin akciğer olgunlaşmasını desteklemektir.
Erken doğumlar kendi içinde ikiye ayrılır. Bir bölümü kendiliğinden başlayan eylemle ya da zarların erken açılmasıyla gerçekleşir. Diğer bölümü ise anne ya da bebek açısından gebeliğin sürdürülmesinin uygun görülmediği durumlarda hekim kararıyla planlanır. Bu ayrım, izlenecek yolu ve alınacak önlemleri belirler.
Gebelik haftalarına göre de bir sınıflandırma yapılır. Otuz dördüncü ile otuz altıncı haftalar arasındaki doğumlar geç erken doğum olarak adlandırılır ve bu grupta bebeklerin uyumu genellikle iyidir. Daha erken haftalarda doğan bebeklerde ise yenidoğan bakımı gereksinimi artar; bu nedenle her kazanılan hafta değerlidir.
Neden Gelişir?
Önemli bir bölümünde belirli bir sebep bulunamaz. Bulunabilenlerin başında enfeksiyonlar gelir. İdrar yolu enfeksiyonu, vajinal enfeksiyonlar ve zarların iltihaplanması kasılmaları tetikleyebilir. Bu nedenle değerlendirmede enfeksiyon araştırması sabit bir adımdır.
Rahmin aşırı gerilmesi ikinci mekanizmadır. Çoğul gebelik ve amniyon sıvısının fazla olması bu gruptadır. Rahim ağzının erken açılma eğilimi, rahmin doğuştan gelen biçimsel farklılıkları ve büyük myomlar da zemin hazırlayabilir.
Öykü belirleyicidir; daha önce erken doğum yaşamış olmak en güçlü göstergelerden biridir. Gebelikler arasındaki sürenin kısa olması, sigara ve zararlı madde kullanımı, ağır fiziksel çalışma, yetersiz beslenme ve zayıflık diğer etkenlerdir. Rahim ağzına yönelik geçirilmiş işlemler, kanama ve annedeki tansiyon ya da şeker gibi hastalıklar da tabloya katkı sağlayabilir.
Rahim ağzı uzunluğunun kısa ölçülmesi, henüz kasılma bulunmasa bile dikkat gerektiren bir bulgudur. Bu ölçüm özellikle daha önce erken doğum yaşamış gebelerde düzenli olarak yapılır. Kısalık saptandığında progesteron desteği ya da rahim ağzına dikiş konulması hekim değerlendirmesiyle gündeme gelebilir.
Erken Doğum Tehdidi Belirtileri Nelerdir?
En sık bildirilen belirti karında düzenli aralıklarla gelen sertleşme ve kasılma hissidir. Kasılmalar adet sancısına benzer biçimde tanımlanabilir. Saatte dörtten fazla kasılma hissedilmesi değerlendirme gerektiren bir eşik olarak kabul edilir.
Belde süren, gelip geçmeyen künt ağrı ikinci sık belirtidir. Kasıklarda ve leğen bölgesinde aşağı doğru baskı hissi, bebeğin aşağı indiği duygusu da tarif edilir. Bu belirtiler kasılma hissi olmadan da bulunabilir.
Vajinal akıntıda değişiklik önemli bir uyarıdır. Akıntının miktarının artması, sulanması, koyu kıvamlı hâle gelmesi ya da içine kan karışması bu grupta sayılır. Vajinadan su gelmesi ve lekelenme biçiminde kanama da başvuru gerektirir. Belirtiler bazen silik olur; bu nedenle alışılmışın dışına çıkan her değişiklik önemsenmelidir.
Belirtilerin kaydedilmesi değerlendirmeyi kolaylaştırır. Kasılmaların başlama saati, aralığı ve ne kadar sürdüğü not edildiğinde tablo daha net ortaya çıkar. Su gelmesi söz konusuysa miktarı, rengi ve saati; kanama varsa miktarı ve rengi bildirilmelidir. Bu ayrıntılar muayenenin yönünü belirler.
Tanı İçin Hangi Değerlendirmeler Yapılır?
Değerlendirme kasılmaların kaydedilmesiyle başlar. Rahim kasılmalarını gösteren cihaz aracılığıyla sıklık, süre ve şiddet izlenir. Aynı kayıtta bebeğin kalp atışları da değerlendirilir.
Rahim ağzının durumu iki yolla incelenir. Muayenede açıklık ve incelme değerlendirilir. Vajinal ultrasonla yapılan uzunluk ölçümü ise daha nesnel bilgi verir; ölçümün belirli bir sınırın altına inmesi olasılığın arttığını gösterir. Bu ölçüm muayene bulgusuyla birlikte yorumlanır.
Enfeksiyon araştırması için idrar tahlili ve idrar kültürü istenir, vajinal örnek alınır. Bazı merkezlerde vajinal salgıda bakılan bir belirteç kullanılır; bu testin asıl değeri sonucun olumsuz çıkması hâlinde yakın dönemde doğum beklenmediğini göstermesidir. Ultrasonla bebeğin ölçüleri, duruşu, sıvı miktarı ve plasentanın yerleşimi değerlendirilir. Kan tetkikleri de değerlendirmeye eklenir.
Değerlendirme bir kerede tamamlanmaz. Gebe genellikle birkaç saat gözlem altında tutulur, kasılmaların gidişi izlenir ve muayene belirli aralıklarla tekrarlanır. Bu süre içinde rahim ağzında değişiklik olmuyorsa tablo tehdit olarak sınıflandırılmaz ve takip ayaktan sürdürülebilir.
Hangi Tedavi Yaklaşımları Uygulanır?
Kasılmaları azaltmaya yönelik ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçların amacı gebeliği uzun süre sürdürmek değil, akciğer olgunlaştırıcı tedavinin tamamlanmasına ve gerekiyorsa uygun bir merkeze nakle zaman kazandırmaktır. Bu nedenle hedeflenen süre kırk sekiz saattir. Kimi gebelikte kazanılan sürenin iki ile yedi güne uzayabildiği görülür; buna karşılık ilacın kırk sekiz saatten sonra sürdürülmesinin doğumu daha da geciktirdiği ortaya konamamıştır. Uygulamanın belirli bir süreyle sınırlı tutulmasının nedeni budur.
İlaç seçimi gebelik haftasına ve annenin durumuna göre yapılır. Farklı gruplardan ilaçlar kullanılabilir; her birinin kendine özgü yan etkileri ve kullanılamayacağı durumlar vardır. Bu nedenle uygulama hastane koşullarında ve izlem altında yapılır.
Otuz ikinci haftadan önceki doğumlarda bebeğin sinir sisteminin korunmasına yönelik magnezyum uygulaması gündeme gelebilir. Enfeksiyon saptandığında uygun antibiyotik verilir; zarların açıldığı durumlarda da koruyucu antibiyotik kullanılır. Kasılmalar durmaz ya da doğumun sürdürülmesi anne veya bebek açısından uygun görülmezse eylem engellenmez ve doğum gerçekleştirilir.
Yatak istirahatinin erken doğumu önlediği gösterilmemiştir; uzun süreli hareketsizliğin kendine ait sorunları bulunduğu için mutlak istirahat önerilmez. Bunun yerine ağır fiziksel etkinliğin azaltılması, yeterli sıvı alımı ve enfeksiyonların giderilmesi öne çıkarılır.
Doğumun uygun bir merkeze taşınması da bir tedavi adımı sayılır. Yenidoğan yoğun bakım imkânı bulunan bir kuruluşta doğum yapılması, bebeğin doğduktan sonra nakledilmesine göre daha uygun bulunur. Bu nedenle kasılmaların geciktirilmesiyle kazanılan süre, nakil için de kullanılır.
Akciğer Olgunlaştırıcı Tedavi Ne Zaman Verilir?
Bu tedavi, anneye kas içine uygulanan kortikosteroid grubu bir ilaçla yapılır. İlaç plasentayı geçerek bebeğe ulaşır ve akciğerlerde soluk alışverişini kolaylaştıran maddenin üretimini hızlandırır. Böylece doğum sonrası solunum güçlüğü olasılığı azalır.
Uygulamanın asıl yeri yirmi dördüncü ile otuz dördüncü haftalar arasıdır; bu aralıkta önümüzdeki bir hafta içinde doğum beklenen gebeliklerde tedavi düşünülür. İlaç iki ya da dört doz hâlinde belirli aralıklarla verilir. En belirgin etki, ilk dozdan yirmi dört saat sonra başlar ve tam yararın sağlanması için serinin tamamlanması istenir.
Bu aralığın dışında da uygulama gündeme gelebilir. Otuz dördüncü haftadan sonraki bir hafta içinde, yani otuz altıncı haftanın sonuna kadar doğum beklenen ve daha önce hiç kortikosteroid almamış gebelerde tedavi seçilmiş olgularda düşünülebilir; bu dönemde yenidoğanda geçici hızlı soluma gibi solunum güçlüklerinin azaldığı bildirilmiştir. Karar verilirken bebekte doğum sonrası kan şekeri düşüklüğü görülme olasılığının artması da tartıya konur. Yirmi dördüncü haftadan önceki uygulama ise ayrı bir değerlendirme gerektirir ve merkezin yenidoğan olanaklarıyla birlikte ele alınır.
Serinin tamamlanamadığı durumlarda bile kısmi yarar sağlandığı kabul edilir; bu nedenle doğum yaklaşsa da uygulama yapılır. Tekrarlanan kür kararı ayrı bir değerlendirme gerektirir ve her gebede uygulanmaz. Annede kan şekeri yükselmesi gibi geçici etkiler görülebileceği için uygulama sırasında izlem yapılır.
Tedavinin etkisi yalnızca akciğerlerle sınırlı değildir. Yenidoğan döneminde görülebilen bazı diğer durumların da azaldığı bildirilmiştir. Bu nedenle uygulama, erken doğum beklenen gebeliklerde izlem planının değişmez bir parçası olarak ele alınır.
Hangi Durumlarda Acil Başvuru Gerekir?
Saatte dörtten fazla düzenli kasılma hissedilmesi, dinlenmeye rağmen bu kasılmaların sürmesi beklemeden başvuru gerektirir. Kasılma aralıklarının kısalması ve şiddetinin artması da aynı grupta değerlendirilir.
Vajinadan su gelmesi ya da aralıklarla süren ıslaklık gecikmeden değerlendirilmelidir. Sıvının berrak olmaktan çıkıp yeşile, kahverengiye ya da sarıya dönmesi ve kokusunun bozulması ayrı bir uyarıdır; bu görünüm rahim içi enfeksiyonun habercisi sayılır ve saatler içinde değerlendirme ister. Su geldikten sonra vajinada bir şeyin aşağı indiği duygusu doğarsa göbek kordonunun sarkması akla gelir; böyle bir durumda ayakta dolaşmak yerine yan yatıp beklemeden ulaşım sağlanması gerekir. Zarların açıldığı düşünülüyorsa tampon konulmaması, cinsel ilişkiye girilmemesi ve küvete girilmemesi istenir. Vajinal kanama, miktarı az olsa bile başvuru nedenidir. Akıntının niteliğinin belirgin biçimde değişmesi de önemsenir.
Belde geçmeyen ağrı, leğen bölgesinde artan basınç hissi ve karında sürekli sertlik başvuru gerektiren bulgulardır. Ateş yükselmesi, idrar yaparken yanma ve kötü kokulu akıntı enfeksiyon açısından değerlendirme gerektirir. Bebek hareketlerinin azalması ise her gebelik haftasında beklemeden başvuru nedenidir. Başvuruda gebelik haftasının ve daha önce yaşanmış erken doğum öyküsünün belirtilmesi değerlendirmeyi hızlandırır.
Daha önce erken doğum yaşamış gebelerde eşik daha düşük tutulur. Bu grupta silik belirtiler bile değerlendirme gerektirir; beklemek yerine erken başvurmak tercih edilir. Gebelik dosyasının ve önceki doğum kayıtlarının yanında bulundurulması, değerlendirmenin hızlanmasına katkı sağlar.