HPV tek bir virüs değil, birbirine benzeyen çok sayıda tipten oluşan bir ailedir. Bu tiplerin davranışları birbirinden belirgin biçimde ayrılır. Bir bölümü hiçbir bulgu vermeden geçerken, bir bölümü iyi huylu oluşumlara yol açar. Küçük bir grup ise uzun süre kaldığında hücre değişikliğiyle ilişkilendirilir. Aşağıda tiplerin nasıl sınıflandırıldığı ve bu ayrımın izlem planını nasıl belirlediği açıklanmıştır.
HPV Tipleri Nasıl Sınıflandırılır?
Bugüne kadar iki yüzden fazla HPV tipi tanımlanmıştır. Tipler, virüsün genetik yapısındaki farklılıklara göre numaralandırılır. Bu numaralar bir sıralama ya da şiddet göstergesi değildir; yalnızca tanımlama amacı taşır. Bu nedenle yüksek numaralı bir tipin daha ağır seyredeceği gibi bir çıkarım yapılamaz. Tiplerin nasıl davrandığı, numarasından değil yerleştiği dokudan ve etkisinden anlaşılır.
İlk ayrım, virüsün yerleştiği dokuya göre yapılır. Bir grup tip el, ayak ve gövde derisine yerleşme eğilimi gösterir. Bu tipler yaygın deri siğilleriyle ilişkilidir ve jinekolojik açıdan farklı bir grup oluşturur. Diğer grup ise mukoza dokusuna yerleşir. Genital bölge, ağız ve boğaz mukozası bu grubun etkilediği alanlardır.
Mukozaya yerleşen tiplerin sayısı yaklaşık kırk kadardır. Jinekolojik değerlendirmede asıl ilgi konusu olan grup budur. Bu grup da kendi içinde ikiye ayrılır. Ayrım, tipin hücre yapısında kalıcı değişikliğe yol açma eğilimine göre yapılır. Bu eğilimi taşımayanlar düşük riskli, taşıyanlar yüksek riskli olarak adlandırılır.
Sınıflandırma, kalabalık bir tip listesini yönetilebilir hale getirmeyi amaçlar. Her tipin ayrı ayrı takip edilmesi pratikte mümkün değildir. Risk grubuna göre yapılan bu düzenleme, testlerin nasıl kurgulandığını ve sonuçların nasıl yorumlandığını belirler. Bu nedenle test raporlarında çoğunlukla tek tek tip adı yerine risk grubu bilgisi yer alır.
Düşük Riskli Tipler Neye Yol Açar?
Düşük riskli tipler, hücre yapısında kalıcı bir değişiklik yaratmadan çoğalır. Bu tiplerin en bilinen etkisi genital bölgede siğil oluşumudur. Siğiller deri renginde, yumuşak kıvamlı ve tek ya da çok sayıda olabilir. Genellikle ağrısızdır; büyüdüklerinde kaşıntı ya da rahatsızlık hissi verebilirler. Görünümleri kişiden kişiye değişebilir.
Bu grupta en sık adı geçen tipler altı ve on birdir. Genital siğillerin büyük bölümünden bu iki tip sorumlu tutulur. İyi huylu oluşumlar oldukları için hücre değişikliği açısından izlem gerektirmezler. Yine de görünümlerinin başka durumlarla karışabilmesi nedeniyle muayene ile değerlendirilmeleri gerekir. Tedavi yaklaşımı hekim tarafından planlanır.
Düşük riskli tiplerin varlığı, aynı anda yüksek riskli bir tipin bulunmadığı anlamına gelmez. İki grup birlikte bulunabilir ve bu durum seyrek değildir. Bu nedenle siğil saptanan kişilerde tarama testlerinin ayrıca yapılması önerilir. Görünür bulgunun iyi huylu olması, tarama gereğini ortadan kaldırmaz. İki değerlendirme birbirinden bağımsız yürütülür.
Bu tiplerin yol açtığı siğiller çoğu kişide bağışıklık sistemi yanıtıyla gerilerler. Bir bölümünde ise tekrarlama görülebilir. Tekrarlama, bağışıklık yanıtının yeterince güçlü olmamasıyla ilişkilendirilir. Yaklaşımın nasıl olacağı bulguların yaygınlığına ve kişinin genel durumuna göre hekim tarafından belirlenir.
Yüksek Riskli Tipler Hangileridir?
Yüksek riskli grupta yaklaşık on dört tip yer alır. Bu tiplerin ortak özelliği, rahim ağzı hücrelerinin çoğalma denetimini etkileyen proteinler üretmeleridir. Enfeksiyon uzun süre devam ettiğinde hücrelerde yapısal değişiklik başlayabilir. Bu değişiklik bir anda ortaya çıkmaz; basamaklı ve yavaş bir seyir izler. Yavaş seyir, düzenli taramanın anlamlı olmasını sağlar.
Yüksek riskli başlığı altında yaklaşık on dört numara sayılır; bunlar arasında on altı, on sekiz, otuz bir, otuz üç, kırk beş, elli iki ve elli sekiz yer alır. Grubun tamamı aynı ağırlığı taşımaz. On altı ve on sekiz numaralı tiplerin dokuda tutunma eğiliminin diğerlerinden belirgin biçimde yüksek olduğu bildirilmiştir; bu nedenle laboratuvar raporlarında kendi adlarıyla, kalanlar ise ortak bir satırda gösterilir.
Yüksek riskli bir tipin saptanması tek başına hastalık anlamına gelmez. Bu tiplerle karşılaşan kişilerin çoğunda enfeksiyon bir ile iki yıl içinde temizlenir. Sorun, virüsün yıllarca vücutta kalması durumunda gündeme gelir. Belirleyici olan virüsün varlığı değil, kaldığı süredir. Bu nedenle ilk pozitif sonuç genellikle izlemle yönetilir.
Yüksek riskli tipler rahim ağzı dışında başka bölgelerde de bulunabilir. Vulva, vajina, anüs ve boğaz mukozası bu bölgeler arasındadır. Bu alanlar için rutin bir tarama programı yoktur. Değerlendirme, belirti bulunması ya da kişinin risk durumuna göre hekim kararıyla yapılır. Bu nedenle bulgu bildirimi önem taşır.
En Sık Hangi Tipler Görülür?
Toplumda en sık saptanan yüksek riskli tip on altıdır. Bu tip hem yaygınlığı hem de kalıcı olma eğilimi nedeniyle ayrı değerlendirilir. On sekiz numaralı tip de sık görülenler arasındadır. Bu iki tipin ardından otuz bir, otuz üç, kırk beş ve elli iki gibi tipler gelir. Sıralama toplumlara ve yaş gruplarına göre değişebilir.
Düşük riskli grupta en sık görülen tipler altı ve on birdir. Genital siğillerin çoğunluğu bu iki tiple ilişkilidir. Bu tipler hücre değişikliği yapmadıkları için tarama sonuçlarında ayrı bir izlem gerektirmezler. Yine de görünür bulgu varsa muayene ile değerlendirilirler. İki grubun sık görülen tipleri farklı olduğu için sonuçlar ayrı yorumlanır.
Tiplerin görülme sıklığı yaş gruplarına göre değişkenlik gösterir. Genç yaşta çok sayıda tip saptanabilir ve bunların büyük bölümü geçicidir. İleri yaşlarda saptanan tipler ise daha sık kalıcı seyreder. Bu nedenle aynı test sonucu farklı yaşlarda farklı biçimde yorumlanabilir. Yaş, izlem planının belirleyici ögelerinden biridir.
Yüzden fazla alt grup tanımlanmış olduğundan, bunlardan birkaçının aynı kişide bir arada bulunması beklenmedik sayılmaz. Böyle bir çıktı okunurken bakılan şey listenin uzunluğu değil, listedeki numaraların hangi kümeye ait olduğudur. Aralarında tehlikeli kabul edilen bir alt grup varsa kontrol takvimi ona göre kurulur; tamamı düşük riskli kümedeyse yaklaşım farklılaşır. Kaç adet numara görüldüğü ise başlı başına yön verici bir ölçü değildir.
Tip Belirlemesi Neden Yapılır?
Tip belirlemesinin temel amacı izlem sıklığını doğru ayarlamaktır. Yüksek riskli bir tip saptandığında takip daha yakın aralıklarla planlanır. Düşük riskli bir tipte ise böyle bir izlem gerekmez. Bu ayrım, gereksiz işlem yapılmasını önlerken gerekli olan durumların da atlanmamasını sağlar. Test raporunun bu bilgiyi içermesi bu nedenle önemlidir.
Bazı raporlarda yalnızca risk grubu belirtilirken, bazılarında on altı ve on sekiz ayrı olarak gösterilir. Bu iki tipin ayrı raporlanması, izlem kararını doğrudan etkilediği içindir. Bu tiplerden biri saptandığında ek inceleme daha erken gündeme gelebilir. Diğer yüksek riskli tiplerde ise öncelikle smear sonucuna bakılır.
Numaranın kaydedilmesinin ikinci nedeni, ilerideki kontrollerin bugünküyle karşılaştırılabilmesidir. Yalnızca varlığın bildirildiği bir çıktıda, iki yıl sonra yeniden etken görüldüğünde bunun eskisinin sürmesi mi yoksa yeni bir karşılaşma mı olduğu ayırt edilemez. Numara kayıtlıysa bu ayrım yapılabilir: aynı numaranın yinelenmesi vücudun onu atamadığını, başka bir numaranın belirmesi ise yeni bir karşılaşmayı düşündürür. Bu nedenle eski çıktıların bir dosyada tutulması işe yarar.
Tip belirlemesi bir tedavi kararı aracı değildir. Virüsün kendisini hedefleyen bir yaklaşım bulunmadığı için sonuç doğrudan bir işleme yönlendirmez. Bilginin kullanım alanı izlem planlamasıdır. Hangi tipte ne yapılacağı, kişinin yaşı ve smear sonucuyla birlikte hekim tarafından değerlendirilir.
Hangi Tiplere Karşı Aşı Koruması Vardır?
Tip sayısının yüzü aşması, aşı geliştirme sürecinde bir seçim yapılmasını zorunlu kılmıştır. Bu seçimde ölçüt, hangi numaraların ileri hücre değişiklikleriyle daha sık birlikte bulunduğu olmuş ve ilk kuşak ürünler on altı ile on sekize yoğunlaşmıştır. Aşının oluşturduğu yanıt tipe özgüdür; kapsam listesinde bulunmayan bir numaraya karşı aynı yanıtın ortaya çıkması beklenmez. Tarama, aşı olanlarda da bu nedenle sürdürülür.
Aşı kapsamları yalnızca yüksek riskli numaralarla sınırlı kalmamıştır. Bazı ürünlere altı ve on bir numaralı tipler eklenmiştir; bu iki tip kanserle ilişkilendirilmez, buna karşılık genital siğillerin büyük bölümünden sorumlu tutulur. Kapsamı en geniş olan üründe hedef sayısı dokuza çıkarılmış, listeye otuz bir, otuz üç, kırk beş, elli iki ve elli sekiz numaralı tipler girmiştir. Tanımlanmış yüzden fazla tipin yalnızca küçük bir bölümünün hedeflenebilmesi, kapsam kavramının sınırını gösterir.
Aşı en belirgin katkısını virüsle henüz karşılaşmamış kişilerde gösterir. Bu nedenle uygulanma zamanı cinsel yaşam başlamadan önceki dönem olarak önerilir. İleri yaşlarda da uygulanabilir; bu durumda kişinin durumu ayrıca değerlendirilir. Aşı, halihazırda bulunan bir enfeksiyonu ortadan kaldırmaz. Etkisi yeni karşılaşmalara karşıdır.
Aşı kapsamı dışında kalan yüksek riskli tipler bulunduğu için tarama sürdürülür. Aşılanmış bir kişide de düzenli kontrol önerisi geçerlidir. Bu iki yaklaşım birbirinin yerine geçmez; birbirini tamamlar. Aşı ve tarama birlikte planlandığında izlem daha bütünlüklü hale gelir.
Tip Sonucuna Göre Takip Nasıl Değişir?
Düşük riskli tip saptanan ve smear sonucu olağan olan kişilerde ek bir izlem çoğunlukla gerekmez. Takip, yaşa uygun rutin tarama aralıklarıyla sürdürülür. Görünür siğil varsa bu bulgu ayrıca değerlendirilir. Ancak siğil varlığı tarama sıklığını değiştirmez. İki değerlendirme birbirinden bağımsız yürütülür.
Yüksek riskli tip saptandığında ve smear olağan bulunduğunda genellikle bir yıl sonra tekrar test önerilir. Bu bekleme süresi, enfeksiyonun kendiliğinden temizlenme olasılığına yer bırakmak içindir. Tekrar testte pozitiflik sürüyorsa ileri inceleme gündeme gelebilir. Bu basamaklı yaklaşım gereksiz işlem yapılmasını önler.
On altı ya da on sekiz numaralı tip saptandığında yaklaşım farklılaşabilir. Bu tiplerde smear sonucu olağan olsa bile kolposkopi adı verilen ayrıntılı inceleme önerilebilir. Bu inceleme rahim ağzının büyütmeli görüntüleme ile değerlendirilmesidir. Gerektiğinde küçük doku örneği alınabilir. Karar, kişinin yaşı ve önceki sonuçlarıyla birlikte verilir.
Smear sonucunda hücre değişikliği bildirilmişse tip bilgisinden bağımsız olarak ileri inceleme planlanır. Bu durumda yönlendirmeyi belirleyen hücresel bulgudur. Takip planı her kişide aynı olmaz; öykü, yaş ve önceki sonuçlar birlikte değerlendirilir. Planın düzenli sürdürülmesi izlemin temel gereğidir.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Kâğıtta tehlikeli kümede yer alan bir numaranın adı geçtiğinde, bunun tek başına bir tabloya işaret etmediği bilinmekle birlikte randevu alınması gerekir. Söz konusu numaranın taşıdığı ağırlık, kişinin kaç yaşında olduğu ve hücre incelemesinde görülenlerle bir arada çözülür. Aynı numara, yirmili yaşlardaki bir kadında beklemeyi getirirken bir başkasında daha yakın kontrolü gerektirebilir.
Gözle görülen oluşumlar genellikle düşük riskli kümedeki alt gruplarla ilişkilidir; buna karşın görünüme bakarak hangi numaranın söz konusu olduğuna karar verilemez. Bu nedenle üreme organları çevresinde önceden bulunmayan bir çıkıntı ya da et beni andıran oluşum sezildiğinde bakı yaptırılması gerekir. Aynı görüntü deriye ait bambaşka sebeplerle de belirebilmektedir; ayrımın yapılması ancak muayene ile mümkündür.
Önerilen izlem aralığı geldiğinde kontrolün aksatılmaması önemlidir. Belirti bulunmaması izlemin gereksiz olduğu anlamına gelmez. Yüksek riskli enfeksiyonlar çoğunlukla belirti vermeden seyreder. Düzenli kontrol, sürecin erken aşamada değerlendirilmesini sağlayan temel yaklaşımdır.
Aşı seçimi, uygulama zamanı ya da geçmiş test sonuçlarının yorumu konusunda soru varsa başvuru uygun olur. Bu konularda öneriler kişiden kişiye değişebilir. Doğru bilgi, sürecin daha sakin yönetilmesini kolaylaştırır. İzlem planı hekim tarafından kişiye göre belirlenir.
