Rahim ağzı, gebelik boyunca kapalı ve yeterli uzunlukta kalarak bebeği rahim içinde tutan bir yapıdır. Bazı gebeliklerde bu yapı, kasılma olmaksızın ve ağrı hissedilmeksizin açılmaya başlar. Servikal yetmezlik adı verilen bu duruma çoğunlukla ikinci üç aylık dönemde rastlanır. Tablo sessiz seyrettiği için erken fark edilmesi güç olabilir; bu nedenle öykü taşıyan gebeliklerde rahim ağzı uzunluğunun düzenli ölçülmesi önerilir.
Servikal Yetmezlik Nedir?
Servikal yetmezlik, rahim ağzının gebeliği taşıyacak dayanıklılığı gösterememesi durumudur. Rahim ağzı yumuşar, kısalır ve iç ağızdan başlayarak açılır. Bu süreç düzenli kasılmalar olmadan gerçekleşir.
Erken doğum eyleminden bu yönüyle ayrılır. Erken doğumda kasılmalar rahim ağzını açar; burada ise açılma kasılmadan bağımsız olarak kendiliğinden ilerler. Bu ayrım, izlenecek yolun belirlenmesinde belirleyicidir.
Tablo tipik olarak on altıncı ile yirmi dördüncü haftalar arasında ortaya çıkar. Bu dönemde bebeğin ağırlığı artmış, rahim ağzı üzerindeki yük belirginleşmiştir. Açılma ilerlediğinde zarlar dışarı doğru sarkabilir.
Tanım tek bir ölçüme dayanmaz. Öykü, muayene bulguları ve ultrason ölçümleri bir arada değerlendirilir. Daha önce ikinci üç aylık dönemde ağrısız gebelik kaybı yaşanmış olması, tanı açısından en güçlü ipuçlarından biridir.
Tanının konması her zaman kolay değildir. Belirtilerin silik olması ve muayene bulgularının değişkenliği güçlük yaratır. Bu nedenle tanı çoğunlukla geriye dönük olarak, önceki gebelik öyküsü değerlendirilerek konur. İlk gebelikte önceden öngörülmesi güçtür; bu durum düzenli kontrolün önemini artırır.
Neden Gelişir?
Rahim ağzına yönelik geçirilmiş işlemler en sık bildirilen nedenlerdendir. Rahim ağzından doku alınmasını gerektiren girişimler, dokunun dayanıklılığını azaltabilir. İşlemin genişliği ve derinliği bu etkiyi belirler.
Rahim ağzının zorlanarak genişletildiği işlemler de zemin hazırlayabilir. Kürtaj benzeri girişimler ve önceki doğumlarda rahim ağzında oluşan yırtıklar bu grupta değerlendirilir.
Bağ dokusunu ilgilendiren kalıtsal özellikler ikinci grubu oluşturur. Rahim ağzı büyük ölçüde bağ dokusundan oluşur; bu dokunun yapısındaki farklılıklar dayanıklılığı etkileyebilir. Ailede benzer öykü bulunması bu yatkınlığı düşündürür.
Rahmin doğuştan gelen biçimsel farklılıkları da katkı sağlayabilir. Çoğul gebelikte rahim ağzına binen yükün artması ve amniyon sıvısının fazla olması tabloyu belirginleştirebilir. Bir bölümünde ise açık bir neden bulunamaz.
Bu etkenlerin bulunması tablonun ortaya çıkacağı anlamına gelmez. Rahim ağzına yönelik işlem geçirmiş kadınların büyük bölümünde gebelik sorunsuz seyreder. Etkenlerin bilinmesinin amacı, hangi gebeliklerde ölçümlerin düzenli yapılacağını belirlemektir. Geçirilmiş işlemlerin ilk kontrolde bildirilmesi bu nedenle istenir.
Hangi Belirtilerle Fark Edilir?
Tablonun en zorlayıcı yönü, çoğunlukla belirti vermemesidir. Ağrı ve düzenli kasılma bulunmadığı için kişi bir değişiklik hissetmeyebilir. Bu sessizlik, öykü taşıyan gebeliklerde düzenli ölçüm yapılmasının gerekçesidir.
Belirti veren durumlarda en sık bildirilen, leğen bölgesinde hissedilen baskı ve dolgunluk hissidir. Kişi bebeğin aşağı doğru indiği duygusunu tarif edebilir. Bu his ayakta durunca artabilir.
Belde süren künt ağrı ikinci sık yakınmadır. Adet sancısına benzer hafif bir rahatsızlık da tarif edilebilir. Bu yakınmalar belirgin olmadığı için gebeliğin olağan sıkıntıları sanılarak dile getirilmeyebilir.
Vajinal akıntıda değişiklik dikkat gerektiren bir bulgudur. Akıntının miktarının artması, sulanması ya da içine az miktarda kan karışması bildirilmelidir. Bu bulgular rahim ağzındaki değişikliğin işareti olabilir.
Belirtilerin gebeliğin olağan yakınmalarıyla karışması sık karşılaşılan bir durumdur. Bel ağrısı ve leğen bölgesinde baskı hissi, rahmin büyümesine bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Ayırt edici olan bu yakınmaların sürekli hâle gelmesi ve giderek belirginleşmesidir; bu nedenle dile getirilmeleri istenir.
Rahim Ağzı Uzunluğu Nasıl Ölçülür?
Ölçüm vajinal ultrasonla yapılır. Bu yöntem karından yapılan ölçümden belirgin biçimde daha doğru sonuç verir, çünkü rahim ağzının sınırları net görülür. İnceleme kısa sürer ve gebelikte güvenli kabul edilir.
Ölçüm öncesinde mesanenin boşaltılması istenir. Dolu mesane rahim ağzını uzun gösterebilir ve kısalığı gizleyebilir. Bu ayrıntı, ölçümün güvenilirliğini doğrudan etkiler.
Ölçüm birkaç kez tekrarlanır ve en kısa değer kaydedilir. İnceleme sırasında karına hafif basınç uygulanarak rahim ağzının açılıp açılmadığı da değerlendirilebilir. İç ağızda huni biçiminde açılma görülmesi ayrıca kaydedilir.
Ölçümün yorumu gebelik haftasına göre yapılır. Genel olarak yirmi beş milimetrenin altındaki değerler dikkat gerektiren ölçümler arasında sayılır. Öykü taşıyan gebeliklerde ölçüm on altıncı haftadan itibaren iki haftada bir tekrarlanabilir; ölçümlerin gidiş yönü tek bir değerden daha anlamlıdır.
Ölçüm kişiden kişiye ve inceleme anına göre bir miktar değişebilir. Bebeğin konumu, rahmin kasılma durumu ve inceleme sırasındaki basınç sonucu etkileyebilir. Bu değişkenlik nedeniyle sınırda ölçümlerde inceleme kısa aralıkla tekrarlanır ve iki sonuç birlikte değerlendirilir.
Hangi Durumlarda Serklaj Gündeme Gelir?
Serklaj, rahim ağzının çevresine dikiş konularak desteklenmesi işlemidir. Dikiş genellikle vajinal yoldan uygulanır ve doğuma yakın dönemde alınır. İşlem her gebede uygulanmaz; belirli ölçütlere göre karar verilir.
İlk grup, öyküye dayalı uygulamadır. Daha önce ikinci üç aylık dönemde ağrısız gebelik kaybı yaşamış kadınlarda, gebeliğin on ikinci ile on dördüncü haftaları arasında planlanabilir. Bu uygulama koruyucu amaçlıdır.
İkinci grup, ultrason bulgusuna dayalı uygulamadır. Öyküsü bulunan bir gebede izlem sırasında rahim ağzının kısaldığı saptanırsa dikiş gündeme gelir. Üçüncü grupta ise muayenede açılma görülmesi üzerine karar verilir; bu grupta sonuç daha değişkendir.
İşlemin olası sorunları da karar sürecinin parçasıdır. Zarların yırtılması, enfeksiyon, kanama, kasılmaların başlaması ve rahim ağzında yaralanma bildirilen durumlar arasındadır. İkiz ve daha çoğul gebeliklerde dikişin rutin biçimde uygulanması önerilmez; bu gebeliklerde tek gebeliklerdeki gibi genel bir kural bulunmadığı için karar her olguda ayrı verilir. Buna karşılık rahim ağzının belirgin biçimde kısaldığı ya da muayenede açılmış bulunduğu ikiz gebeliklerde son yıllarda yayımlanan derlemeler dikişin erken doğumu geciktirmeye katkı sağlayabildiğini bildirmiştir. Bu nedenle çoğul gebelikte dikiş, ölçüm bulgularının ve gebeliğin genel seyrinin birlikte ele alındığı bir görüşmede konuşulur. Progesteron desteği ve vajinal pesser uygulaması, hem tek hem çoğul gebeliklerde bazı durumlarda değerlendirilen diğer seçeneklerdir.
Uygulama sonrasında izlem sürdürülür. Dikişin yerinde olup olmadığı, enfeksiyon bulgusu bulunup bulunmadığı ve rahim ağzının durumu düzenli kontrollerde değerlendirilir. Dikiş genellikle otuz altıncı hafta dolayında alınır; doğum eylemi bundan önce başlarsa daha erken alınması gerekir.
Gebelik Takibinde Nelere Dikkat Edilir?
İzlemin temeli düzenli ölçümdür. Ölçüm aralığı öyküye ve önceki sonuçlara göre belirlenir. Değerler kararlı seyrediyorsa aralık uzatılabilir; kısalma eğilimi görülürse sıklaştırılır.
Enfeksiyonların araştırılması ve giderilmesi izlemin bir parçasıdır. İdrar yolu ve vajinal enfeksiyonların rahim ağzındaki değişikliği hızlandırabildiği bilinir. Bu nedenle idrar tahlili ve gerektiğinde vajinal örnek incelemesi yapılır.
Günlük yaşamla ilgili düzenlemeler duruma göre önerilir. Ağır kaldırmaktan, uzun süre ayakta kalmaktan ve yorucu etkinliklerden kaçınılması istenebilir. Cinsel ilişki konusunda öneri bulgulara göre değişir.
Mutlak yatak istirahatinin yarar sağladığı gösterilmemiştir ve rutin olarak önerilmez. Serklaj uygulanan gebelerde izlem sürdürülür; dikişin varlığı düzenli kontrollerin gereğini ortadan kaldırmaz. Erken doğum olasılığı gözetilerek akciğer olgunlaştırıcı tedavi planlanabilir.
Gebenin bilgilendirilmesi izlemin bir parçasıdır. Hangi belirtilerin bildirilmesi gerektiği, hangi durumlarda beklenmeden başvurulacağı ve nereye başvurulacağı önceden konuşulur. Bu bilgilendirme, silik seyreden bir tabloda gecikmenin önlenmesini sağlayan en pratik önlemdir.
Hangi Belirtiler Acil Başvuru Gerektirir?
Leğen bölgesinde artan baskı hissi ve bebeğin aşağı indiği duygusu beklemeden değerlendirme gerektirir. Bu his, ağrı olmasa bile bildirilmelidir.
Vajinal akıntının miktarında ya da niteliğinde belirgin değişiklik, akıntının sulanması ve içine kan karışması başvuru nedenidir. Herhangi bir miktarda vajinal kanama da bu grupta değerlendirilir.
Vajinadan su gelmesi ya da aralıklarla süren ıslaklık gecikmeden değerlendirilmelidir. Bu bulgu zarların açıldığını düşündürebilir ve enfeksiyon açısından da inceleme gerektirir.
Belde süren ağrı, karında kasılma hissi ve ateş yükselmesi bildirilmesi gereken bulgulardır. Serklaj uygulanmış gebelerde kasılma, kanama ya da su gelmesi durumunda dikişin değerlendirilmesi gerekebilir; bu nedenle başvuruda uygulamanın belirtilmesi uygun olur.