Rahim duvarının kalınlaşması ve adet dönemlerinde giderek artan ağrı, jinekoloji polikliniklerinde sık dile getirilen şikâyetlerdendir. Bu tablonun altında yatabilecek durumlardan biri adenomyozistir. Uzun süre myomla karıştırılabilen, ultrasonda ayırt edilmesi deneyim gerektiren bir tablodur. Aşağıda adenomyozisin nasıl ortaya çıktığı, hangi bulgularla kendini gösterdiği ve değerlendirmede izlenen yol genel hatlarıyla ele alınmıştır.
Adenomyozis Nedir, Nasıl Gelişir?
Rahmin iç yüzeyini kaplayan tabaka endometrium adını taşır. Adenomyoziste bu tabakaya ait bezler ve destek dokusu, olması gereken yerin dışına çıkarak rahmin kas duvarı içine yerleşir. Kas tabakası bu yabancı yerleşime tepki verir, çevresinde kalınlaşma oluşur ve rahim bütünüyle büyür.
Yerleşen doku, adet döngüsündeki hormonal değişikliklere aynı iç tabaka gibi yanıt verir. Her ay kalınlaşır ve kanamaya çalışır. Ancak kas duvarının içinde sıkışmış olduğu için kanın dışarı çıkacak bir yolu yoktur. Bu birikim çevre dokuda gerginlik ve iltihabi tepki yaratır; ağrının ana kaynağı budur.
Bu yerleşimin neden gerçekleştiği tam olarak açıklığa kavuşmuş değildir. Rahim iç tabakası ile kas tabakası arasındaki sınırın bozulması, doğum sayısı, geçirilmiş rahim içi girişimler ve sezaryen gibi rahim duvarına yönelik cerrahiler üzerinde durulan başlıklardır. Östrojen etkisinin sürekliliği de tablonun gelişiminde rol oynayan etkenler arasında sayılır.
Myomdan Nasıl Ayrılır?
İki tablo da rahmin büyümesine ve kanamanın artmasına yol açtığı için karıştırılabilir. Temel fark yerleşim biçimindedir. Myom, kas dokusundan köken alan sınırları belirli bir kitledir; çevresinde onu ayıran bir yalancı kapsül bulunur ve komşu dokudan ayrılabilir. Adenomyoziste ise sınırı çizilebilen bir kitle yoktur, doku kas tabakasının içine dağılmıştır.
Bu yapısal fark muayeneye de yansır. Myomlu rahim genellikle düzensiz yüzeyli, yer yer çıkıntılı ele gelir. Adenomyozisli rahim ise daha yumuşak kıvamlı, düzgün yüzeyli ve genellikle simetrik biçimde büyümüştür. Muayene sırasında dokunmakla hassasiyet, adet dönemine yakın günlerde belirginleşebilir.
Şikâyetlerin niteliği de yol gösterir. Myomda ön planda kanama miktarındaki artış vardır ve ağrı her zaman eşlik etmez. Adenomyoziste ağrı çoğunlukla tablonun merkezindedir ve yıllar içinde şiddetlenme eğilimi gösterir. Bununla birlikte iki durum aynı kişide birlikte bulunabilir; bu da ayrımı güçleştiren noktalardan biridir.
Ayrımın pratikteki karşılığı tedavi planındadır. Myom, sınırları belirli olduğu için yalnızca kendisi çıkarılabilir ve rahim korunabilir. Adenomyoziste ise doku kas tabakasına yayıldığından böyle bir ayrıştırma çoğu tabloda mümkün olmaz. Bu nedenle iki durumda izlenen yol farklılaşır.
Belirtileri Nelerdir?
En sık dile getirilen şikâyet adet sancısıdır. Bu ağrı, ergenlikten beri süregelen olağan adet sancısından farklı bir seyir izler; genellikle otuzlu yaşlardan sonra başlar ve her yıl biraz daha ağırlaşır. Ağrı adetin ilk gününden birkaç gün önce başlayabilir ve kanama boyunca sürer.
Kanama miktarındaki artış ikinci sırada gelir. Ped değiştirme sıklığının artması, pıhtı görülmesi ve kanamanın yedi günü aşması bu grupta değerlendirilir. Uzun süren yoğun kanamalar demir eksikliğine bağlı kansızlığa yol açabilir; halsizlik ve çabuk yorulma bu yolla ortaya çıkabilir.
Bir bölüm kadında karın alt bölgesinde sürekli bir dolgunluk ve baskı hissi bulunur. Cinsel ilişki sırasında derin ağrı, bağırsak hareketleriyle artan rahatsızlık ve adet dışı lekelenmeler tabloya eşlik edebilir. Buna karşın adenomyozis hiçbir şikâyet vermeden, başka bir nedenle yapılan ultrasonda fark edilebilir.
Şikâyetlerin şiddeti ile rahim duvarındaki tutulumun yaygınlığı her zaman örtüşmez. Sınırlı bir alanda tutulum bulunan kadında ağrı belirgin olabilirken, rahim duvarı geniş biçimde etkilenmiş bir başkasında yakınma hafif kalabilir. Bu uyumsuzluk, dile getirilen şikâyetlerin ciddiye alınmasını gerektiren bir noktadır.
Tanı İçin Hangi Görüntülemeler Yapılır?
Değerlendirme genellikle vajinal yoldan yapılan ultrason ile başlar. Rahim duvarında kalınlaşma, kas tabakası içinde küçük kistik boşluklar, ön ve arka duvar kalınlıkları arasında belirgin fark ve iç tabaka ile kas tabakası arasındaki sınırın silinmesi aranan bulgulardır. Rahmin küresel bir görünüm alması da dikkat çeken işaretler arasındadır.
Ultrason bulguları her zaman kesin ayrım sağlamaz. Özellikle myomların da bulunduğu rahimlerde görüntü karmaşıklaşır. Bu durumlarda manyetik rezonans görüntüleme istenebilir. Bu yöntem, rahim duvarındaki bağlantı bölgesinin kalınlığını daha ayrıntılı gösterdiği için ayrımda yardımcı olur ve cerrahi planlanacaksa yol gösterir.
Kesin tanı, çıkarılan rahim dokusunun mikroskop altında incelenmesiyle konur. Ancak bu inceleme yalnızca rahmin alındığı durumlarda mümkün olduğundan, günlük uygulamada tanı görüntüleme bulguları ve şikâyetlerin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Kanama şikâyeti öne çıktığında kan sayımı ve tiroit hormonları gibi tetkikler eşlik eden nedenleri araştırmak için istenebilir.
Görüntülemenin zamanlaması da yorumu etkiler. Adet kanamasının hemen sonrasında yapılan inceleme, rahim iç tabakasının ince olduğu bir döneme denk geldiği için kas tabakasındaki değişikliklerin daha net izlenmesini sağlayabilir. Takip amaçlı incelemelerin benzer koşullarda yinelenmesi karşılaştırmayı kolaylaştırır.
Doğurganlığı Nasıl Etkiler?
Rahim duvarındaki değişiklikler, döllenmiş yumurtanın rahim iç tabakasına tutunma sürecini güçleştirebilir. Kas tabakasındaki düzensiz kasılmalar ve iltihabi ortam da bu süreci olumsuz etkileyen etkenler arasında sayılmıştır. Yaygın tutulumun bulunduğu tablolarda gebe kalma süresinin uzayabildiği bildirilmiştir.
Buna karşın adenomyozis gebeliğin oluşamayacağı anlamına gelmez. Sınırlı tutulumu olan birçok kadın doğal yolla gebe kalır ve gebeliğini sorunsuz tamamlar. Etkinin derecesi, tutulumun yaygınlığına ve eşlik eden başka durumların bulunup bulunmadığına göre değişir.
Gebelik planı olan kişilerde değerlendirme yalnızca rahim üzerinden yapılmaz. Yumurtalık rezervi, tüplerin açıklığı ve eş değerlendirmesi de sürecin parçasıdır. Tedavi seçimi bu durumda gebelik hedefini koruyacak biçimde planlanır; yardımcı üreme yöntemleri gündeme geldiğinde hazırlık aşaması buna göre düzenlenebilir.
Bu tabloya endometriozis gibi başka durumların eşlik edebildiği bilinmektedir. Gebelik gecikmesi yaşandığında değerlendirme bu olasılıkları da kapsayacak biçimde genişletilir. Böylece tek bir bulguya odaklanmak yerine tablonun bütünü ele alınmış olur.
Hangi Tedavi Yaklaşımları Değerlendirilir?
Yaklaşım, şikâyetin şiddetine, yaşa ve gebelik planına göre biçimlenir. Ağrının ön planda olduğu hafif tablolarda adet dönemine yönelik ağrı kesici kullanımı yeterli olabilir. Bu ilaçların kanamayı da bir miktar azaltıcı etkisi bulunur.
Hormon içerikli yaklaşımlar, rahim iç tabakasının aylık kalınlaşmasını baskılamayı hedefler. Kombine haplar, yalnız progesteron içeren ilaçlar ve rahim içine yerleştirilen hormonlu araç bu grupta yer alır. Rahim içi araç, hormonu doğrudan bölgeye verdiği için kanama ve ağrı şikâyetlerinde sıkça başvurulan seçeneklerdendir. Her yöntemin kendine özgü yan etki profili vardır ve seçim hekim değerlendirmesiyle yapılır.
Cerrahi seçenekler, ilaçla yeterli yanıt alınamayan ve şikâyetin yaşam düzenini belirgin biçimde etkilediği durumlarda gündeme gelir. Odaksal tutulumlarda tutulan bölgenin çıkarılması denenebilir; ancak sınırların belirsiz olması nedeniyle bu girişim her tabloda uygulanabilir değildir. Doğurganlık isteği tamamlanmış ve şikâyeti süregelen kişilerde rahmin alınması değerlendirilen bir seçenektir. Her cerrahi girişimin kanama, enfeksiyon ve komşu organ yaralanması gibi olası sorunları bulunur; karar bu yönlerin birlikte konuşulmasıyla verilir.
Takip Nasıl Yapılır?
İlaçla izlenen kişilerde ilk değerlendirme genellikle birkaç aylık kullanım sonrasında yapılır. Bu görüşmede ağrının şiddeti, kanama miktarındaki değişim ve ilaca bağlı yakınmalar gözden geçirilir. Yanıt yetersizse yöntem değiştirilebilir.
Kanama şikâyeti bulunanlarda kan sayımının belirli aralıklarla yinelenmesi yerinde olur. Demir eksikliği saptandığında destek tedavisi eklenir. Ultrason takibi, rahim boyutundaki değişimi ve eşlik eden başka bulguların gelişip gelişmediğini izlemek amacıyla yapılır.
Menopozla birlikte östrojen etkisi azaldığı için şikâyetlerin hafiflemesi beklenir. Bu dönemde rahim boyutunda gerileme görülebilir. Menopoz sonrasında kanama olması ise adenomyozisin beklenen seyriyle açıklanmaz ve ayrı bir değerlendirme gerektirir.
Kişinin tuttuğu bir kayıt izlemi kolaylaştırır. Adet günlerinin, kanama miktarının ve ağrının şiddetinin not edilmesi, kontrol görüşmelerinde geriye dönük karşılaştırma yapılmasını sağlar. Bu kayıt, ilaç değişikliği kararlarının daha sağlam bir zemine oturmasına katkı verir.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Rahim duvarının kalınlaşması yavaş ilerleyen bir süreçtir; bu nedenle sancının seyri yıldan yıla karşılaştırılarak izlenir. Önceki yıllarda birkaç saatte hafifleyen kramp, zamanla adetin ilk gününü baştan sona kaplar hâle geldiyse bu değişimin nedeni araştırılır. Rahmin sertleşmesine bağlı basınç hissinin adetten günler önce başlaması ve kanama bittikten sonra da sürmesi, tabloyu ayrı bir biçimde ele almayı gerektirebilir.
Kas dokusu içine yerleşen odaklar rahmin kasılma düzenini bozabildiğinden kanama beklenenden uzun sürebilir. Bir hafta geçtiği hâlde bitmeyen, iri pıhtılarla gelen ve gün içinde koruyucuyu saatte bir değiştirmeyi zorunlu kılan bir akış bu açıdan kaydedilir. Merdiven çıkarken zorlanma, kalp atışının hızlandığını fark etme ve tırnak ile göz kapağı içinin soluklaşması demir depolarının azaldığını düşündürebilir; bu durumda kan sayımı istenebilir.
Karın alt bölgesinde giderek büyüyen bir kitle hissi, sık idrara çıkma, kabızlık ve cinsel ilişki sırasında derin ağrı başvuru için geçerli gerekçelerdir. Bir yıldır korunmasız olduğu hâlde gebelik oluşmayan kişilerde de değerlendirme önerilir. Menopoz sonrasında herhangi bir kanama görülmesi, nedeni ayrıca araştırılması gereken bir bulgudur.