Bebeğin eşi, tıp dilindeki adıyla plasenta, rahim duvarına tutunarak bebeğin beslenmesini sağlayan geçici bir organdır. Çoğu gebelikte rahmin üst ya da yan bölümüne yerleşir. Bir kısmında ise aşağıya, rahim ağzının bulunduğu bölgeye yakın konumlanır. Bu yerleşim biçimine plasenta previa denir. Durum ultrason incelemelerinde saptanır ve gebeliğin ilerleyen haftalarında yeniden değerlendirilir; erken haftalarda görülen aşağı yerleşimlerin önemli bir bölümü yukarı doğru çekilir.
Plasenta Previa Nedir, Nasıl Sınıflandırılır?
Plasenta previa, bebeğin eşinin rahim ağzının iç ağzını kapatacak ya da ona çok yaklaşacak biçimde yerleşmesidir. Normalde doğum kanalının girişi açık olmalıdır; burada plasenta dokusu bulunduğunda bebeğin geçeceği yol kapanmış olur.
Sınıflandırma günümüzde iki başlık altında yapılır. Plasenta dokusu rahim ağzının iç ağzını tümüyle örtüyorsa previa olarak adlandırılır. Örtmüyor ancak iç ağza iki santimetreden yakın duruyorsa alt yerleşimli plasenta denir. Eskiden kullanılan kısmi ve marjinal gibi ara tanımlar büyük ölçüde bırakılmıştır.
Bu ayrım pratik bir karşılık taşır. İç ağzı örten yerleşimlerde doğum yolu kapalı olduğu için sezaryen planlanır. Alt yerleşimli durumlarda ise mesafeye ve kanama öyküsüne göre değerlendirme yapılır. Yirminci hafta dolayında saptanan aşağı yerleşimlerin çoğu, rahim büyüdükçe yukarı taşınır ve doğuma yakın dönemde sorun oluşturmaz.
Adlandırmadaki previa sözcüğü, önde bulunmak anlamına gelir ve plasentanın bebekten önce doğum yolunda yer aldığını anlatır. Bu tanım tablonun neden önemli olduğunu doğrudan açıklar. Bebeğin geçmesi gereken yolda plasenta dokusunun bulunması, hem doğum planlamasını hem de gebelik boyunca alınacak önlemleri belirleyen temel ayrıntıdır.
Neden Gelişir?
Kesin mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, rahim iç yüzeyinin daha önce zedelenmiş olması en çok üzerinde durulan konudur. Zedelenmiş bölgeye tutunmakta zorlanan döllenmiş hücre topluluğunun aşağı bölgeye yerleştiği düşünülür.
Geçirilmiş sezaryen bu nedenle önem taşır ve sayısı arttıkça olasılık yükselir. Rahim içine yapılan kürtaj benzeri girişimler, myom ameliyatları ve rahim iç zarını ilgilendiren enfeksiyonlar da aynı grupta değerlendirilir.
Bir diğer grup, plasentanın yüzeyinin geniş olmasını gerektiren durumlardır. İkiz ve üçüz gebeliklerde plasenta daha büyük bir alana yayıldığı için aşağı bölgeye ulaşma olasılığı artar. İleri anne yaşı, çok sayıda doğum yapmış olmak, sigara kullanımı ve yardımcı üreme yöntemleriyle oluşan gebelikler de bu tabloyla daha sık birlikte görülür.
Rahmin alt bölümünün yapısal özellikleri de sürece katkı sağlar. Bu bölge gebelik ilerledikçe incelir ve gerilir; plasenta buraya yerleştiğinde tutunduğu zemin değişime uğrar. Zarlar ile rahim duvarı arasındaki ilişkinin bozulması, ilerleyen haftalarda kanamaya zemin hazırlayan mekanizmalardan biri olarak açıklanır.
Bu etkenlerin hiçbiri tabloyu tek başına açıklamaz. Hiçbir hazırlayıcı durum bulunmayan gebeliklerde de aşağı yerleşim görülebilir. Bu nedenle rutin ultrason incelemelerinde plasentanın konumunun kaydedilmesi, öykü ne olursa olsun gebelik takibinin olağan bir parçası olarak sürdürülür.
Hangi Belirtilerle Fark Edilir?
En tipik bulgu, ikinci üç aylık dönemin sonlarından itibaren ortaya çıkan ağrısız vajinal kanamadır. Kanamanın ağrısız olması ayırt edici bir özelliktir; bebeğin eşinin erken ayrılmasında ise kanamaya genellikle karın ağrısı ve rahimde sertleşme eşlik eder.
Kanama çoğunlukla parlak kırmızı renktedir ve aniden başlar. Miktarı azdan çoğa değişebilir. Sıklıkla kendiliğinden durur, ancak günler ya da haftalar sonra yinelemesi beklenen bir durumdur ve her yinelemede değerlendirme gerekir.
Günümüzde tablonun çoğu, henüz hiçbir kanama olmadan rutin ultrason sırasında fark edilir. Bazı gebeliklerde ilk ipucu bebeğin duruşudur; plasenta aşağı yerleştiğinde bebeğin başı pelvise yerleşemez ve makat ya da yan duruş görülebilir.
Kanamanın ne zaman başlayacağı önceden kestirilemez. Bir bölümünde ilk kanama otuzuncu hafta dolayında görülürken, bir bölümünde gebelik boyunca hiç kanama olmaz ve tanı yalnızca ultrasonla kalır. Cinsel ilişki, ağır kaldırma ya da uzun süren ayakta kalma sonrasında lekelenme bildirilmesi de olağan bulgular arasındadır.
Bebeğin Eşinin Aşağıda Olması Tanısı Nasıl Konur?
Tanı ultrasonla konur. Karından yapılan inceleme ilk bilgiyi verir, ancak plasentanın alt kenarı ile rahim ağzı arasındaki mesafeyi net ölçmek için genellikle vajinal ultrason gerekir. Bu inceleme, prob rahim ağzına dokundurulmadan yapıldığı için güvenli kabul edilir ve karından yapılan ölçüme göre daha güvenilir bilgi verir.
Kanamayla başvuran bir gebede ultrason yapılmadan elle vajinal muayene yapılmaz. Parmakla yapılan muayene plasenta dokusuna dokunarak kanamayı artırabilir. Bu nedenle sıralama değişmez: önce görüntüleme, sonra gerekiyorsa muayene.
Yirminci hafta dolayında saptanan aşırı yerleşimlerin büyük bölümü ilerleyen haftalarda düzeldiği için tanı kesin sayılmaz. Genellikle otuz ikinci hafta dolayında kontrol ultrasonu yapılır, gerekirse otuz altıncı haftada bir kez daha bakılır. Kesin karar bu son ölçümlerle verilir. Manyetik rezonans görüntüleme, yalnızca plasentanın rahim duvarına yapışması düşünüldüğünde gündeme gelir.
Ölçüm sırasında mesanenin aşırı dolu olmaması istenir. Dolu mesane rahmin alt bölümüne baskı yaparak plasentanın olduğundan daha aşağıda görünmesine yol açabilir. Bu nedenle sınırda ölçümlerde inceleme, mesane boşaltıldıktan sonra tekrarlanır ve iki sonuç karşılaştırılır.
Gebelik Takibinde Nelere Dikkat Edilir?
Kanama olmayan ve tanısı yeni konmuş gebeliklerde günlük yaşam büyük ölçüde sürdürülebilir. Cinsel ilişkiden, vajinal duş uygulamasından ve ağır kaldırmaktan kaçınılması istenir. Uzun süren ayakta kalma ve yorucu egzersizlerin azaltılması önerilir.
Kansızlığın önlenmesi ayrı bir başlıktır. Olası bir kanamaya karşı hazırlıklı olmak için demir düzeyi izlenir ve gerektiğinde destek verilir. Kan grubu bilinir; Rh negatif olanlarda kanama sonrası koruyucu iğne uygulaması gündeme gelir.
Ultrason izlemi bebeğin gelişimini ve plasentanın konumunu birlikte değerlendirir. Kanama yinelediğinde ya da erken doğum olasılığı belirginleştiğinde hastanede izlem düşünülebilir. Bazı gebeliklerde akciğer olgunlaşmasını destekleyen ilaç uygulaması planlanır. İzlem sıklığı ve alınacak önlemler her gebelikte ayrı belirlenir.
Gebeye verilen bilgilendirme takibin bir parçasıdır. Kanama başladığında ne yapılacağının, hangi sağlık kuruluşuna başvurulacağının ve kan grubunun önceden bilinmesi istenir. Uzun yolculukların ve sağlık kuruluşundan uzak kalınacak planların gebeliğin son döneminde gözden geçirilmesi de önerilenler arasındadır.
İzlem aralığı bulgulara göre ayarlanır. Kanama olmayan ve plasentanın yukarı doğru çekildiği görülen gebeliklerde olağan takip düzeni sürdürülebilir. Konumun değişmediği ya da kanamanın yinelediği durumlarda kontroller sıklaşır ve gebeliğin son haftalarında değerlendirme daha yakından yapılır.
Doğum Şekli Nasıl Belirlenir?
Plasenta rahim ağzının iç ağzını örtüyorsa doğum yolu kapalı demektir ve sezaryen planlanır. Bu durumda normal doğum denenmesi ağır kanamaya yol açabileceği için tercih edilmez.
Alt yerleşimli plasentada karar mesafeye bağlıdır. Plasentanın kenarı iç ağza yeterince uzaksa ve kanama öyküsü yoksa normal doğum değerlendirilebilir. Mesafe kısaldıkça sezaryen tercihi öne çıkar. Bu karar, doğuma yakın dönemde yapılan son ölçümle netleşir.
Doğum zamanı da planlanır. Kanama olmayan ve tablosu dengeli seyreden gebeliklerde, eylem başlamadan otuz altıncı hafta ile otuz yedinci hafta arasında sezaryen düşünülür; bu yaklaşım ani kanama olasılığını azaltmayı amaçlar. Kanama yineleyen ya da erken doğum eylemi başlayan gebeliklerde zamanlama öne alınabilir. Doğum, kan hazırlığının yapılabileceği ve yenidoğan bakımının bulunduğu bir ortamda planlanır.
Doğum sonrası dönem de planlamanın bir parçasıdır. Rahmin alt bölümü üst bölümü kadar güçlü kasılamadığı için, plasentanın ayrıldığı yatakta kanamanın durması gecikebilir. Bu nedenle doğumdan sonraki ilk saatlerde kanama miktarı yakından izlenir ve gerektiğinde ek önlemler alınır.
Hangi Durumlarda Acil Başvuru Gerekir?
Vajinal kanamanın başlaması, miktarı az olsa bile beklemeden değerlendirme gerektirir. Kanamanın kendiliğinden durması güven verici sayılmaz; yineleyebileceği için görülmesi gerekir.
Kanamaya baş dönmesi, göz kararması, soğuk terleme ya da çarpıntı eşlik ediyorsa kan kaybının belirginleştiği düşünülür ve gecikilmemesi gerekir. Bebek hareketlerinin azalması ya da hissedilmemesi de aynı önemdedir.
Düzenli aralıklarla gelen kasılmalar, sürekli karın ağrısı ya da rahimde geçmeyen sertlik hissi başvuru gerektiren bulgulardır. Vajinadan su gelmesi de bu grupta yer alır. Böyle durumlarda araç kullanmak yerine yardım istenmesi, hastaneye gidene kadar tampon kullanılmaması ve daha önce saptanan tanının başvuruda belirtilmesi uygun olur.
Evde izlenen gebeliklerde hazırlık ayrı bir başlıktır. Gebeliğin son döneminde gündüz ve gece yardım isteyebilecek birinin ulaşılabilir olması, sağlık kuruluşuna ulaşım süresinin önceden ölçülmüş bulunması ve gerekli belgelerin hazır tutulması istenir. Kanamanın hangi saatte başladığı, ne kadar sürdüğü ve kaç ped ıslattığı not edildiğinde değerlendirme hızlanır.
Kanamanın rengi de bilgi verir. Parlak kırmızı kanama etkin bir kanamayı, koyu kahverengi lekelenme ise daha eski bir kanamayı düşündürür. Her iki durumda da değerlendirme yapılması uygundur; renk tek başına başvuruyu erteleme gerekçesi sayılmaz.