Rahim ağzı yüzeyindeki hücrelerde görülen ve kanser öncesi kabul edilen değişiklikler, tıp dilinde servikal intraepitelyal neoplazi kısaca CIN olarak adlandırılır. Bu tablo kanser değildir; hücrelerin olağan görünümden uzaklaştığı bir ara aşamayı tanımlar. Değişikliklerin yavaş ilerlemesi, düzenli tarama yapılan kadınlarda erken saptanmasına olanak tanır. Aşağıda bu aşamaların nasıl derecelendirildiği ve hangi durumlarda girişim gerektiği anlatılmıştır.
CIN Nedir, Hangi Dereceleri Vardır?
Rahim ağzı yüzeyi, üst üste dizilmiş hücre katmanlarından oluşur. CIN, bu katmanların ne kadarında olağan dışı hücrelerin bulunduğuna göre derecelendirilir. Değerlendirme, alınan doku örneğinin mikroskopta incelenmesiyle yapılır.
CIN 1, değişikliğin yalnızca alt üçte birlik katmanda görüldüğü hafif dereceyi tanımlar. Bu aşamadaki değişikliklerin büyük bölümü bağışıklık sistemi tarafından kendiliğinden geriletilir; ilerleme olasılığı düşüktür.
CIN 2 orta dereceyi, CIN 3 ise değişikliğin katmanların neredeyse tümünü kapsadığı ileri dereceyi belirtir. Bu iki derece yüksek dereceli grup altında toplanır ve daha yakından ele alınır. CIN 3, tedavi edilmediğinde yıllar içinde ilerleme olasılığı en yüksek olan aşamadır.
Günümüzde bazı raporlarda iki basamaklı sınıflandırma da kullanılır; düşük dereceli ve yüksek dereceli lezyon biçiminde ayrılır. İki sınıflandırma birbirinin karşılığıdır ve rapor okunurken hangi sistemin kullanıldığına dikkat edilir.
Derecelerin arasındaki geçiş keskin değildir. Aynı doku örneği farklı patologlar tarafından bir derece farkla değerlendirilebilir. Bu nedenle kararda yalnızca rapordaki derece değil, HPV sonucu, kolposkopi bulguları ve önceki taramaların seyri birlikte göz önünde tutulur.
Hücre Değişikliği Neden Gelişir?
Değişikliklerin başlıca nedeni, yüksek riskli HPV tiplerinin rahim ağzı hücrelerinde uzun süre kalıcı olmasıdır. Virüs hücrenin çoğalma düzenini bozan proteinler üretir; bu bozulma zamanla hücre yapısında değişikliklere yol açar.
Virüsle karşılaşmanın kendisi bu sonucu doğurmaz. Karşılaşmaların büyük bölümü bağışıklık sistemi tarafından temizlenir ve hiçbir iz bırakmaz. Belirleyici olan virüsün aynı bölgede yıllarca kalmasıdır.
Değişikliklerin en sık geliştiği bölge, rahim ağzının iki farklı hücre tipinin buluştuğu geçiş bölgesidir. Bu alanda hücre yenilenmesi yoğun olduğu için virüsün etkisi burada belirginleşir.
Sigara kullanımı, bağışıklığı baskılayan hastalıklar, bu yönde etki eden ilaçlar ve uzun süreli hormon kullanımı virüsün kalıcı hale gelmesini kolaylaştıran koşullar arasında sayılır. Sigaranın bırakılması, değişikliklerin gerilemesine katkı sağlayabilecek bir adımdır.
Sürecin ne kadar sürede ilerlediği kişiden kişiye değişir. Virüsün kalıcı hale gelmesinden ileri dereceye ulaşmaya kadar geçen zaman çoğunlukla yıllarla ölçülür. Bu yavaşlık, tarama programlarının etkili olmasının temel nedenidir; iki tarama arasında tablonun ileri aşamaya geçmesi beklenmez.
Belirti Verir mi?
Hücre değişiklikleri hiçbir yakınmaya yol açmaz. Ağrı, akıntı, kanama ya da rahatsızlık hissi beklenmez. Bu sessizlik, tablonun yalnızca tarama yoluyla saptanabileceği anlamına gelir.
Değişikliğin derecesi arttıkça da yakınma ortaya çıkmaz. CIN 3 aşamasındaki bir kişi kendini tümüyle sağlıklı hisseder. Bu özellik, düzenli taramanın neden vazgeçilmez olduğunu açıklar.
Bu tablonun kendisi yakınma üretmez; hücrelerdeki değişiklik yüzey tabakasında kaldığı için ne ağrı ne akıntı ne de kanama beklenir. Dolayısıyla kişinin bir şey hissetmiyor olması, tablonun bulunmadığı anlamına gelmez. Kanama ya da akıntı gibi yakınmaların belirmesi durumunda bunlar genellikle eşlik eden bir enfeksiyona, polip gibi iyi huylu bir oluşuma ya da ilerlemiş bir sürece bağlanır. Bu ayrımı yapmak muayeneyle mümkün olduğundan, yakınmanın kaynağı gösterilmeden geçiştirilmemesi uygun olur.
Yakınma bulunmaması, tarama aralıklarının uzatılması için gerekçe oluşturmaz. Aşı yapılmış olması da taramadan muaf tutulma anlamına gelmez.
Sessiz seyir, kadınların bir bölümünde tarama sonucunun beklenmedik bulunmasına yol açar. Kendini iyi hisseden bir kişide ileri dereceli değişiklik saptanması şaşırtıcı bulunabilir. Bu durum, tarama programlarının amacının tam olarak budur; yakınma ortaya çıkmadan önce değişikliği yakalamak.
Smear ve Kolposkopi Nasıl Yapılır?
Smear, rahim ağzı yüzeyinden hücre örneği alınması işlemidir. Muayene sırasında spekulum yerleştirildikten sonra küçük bir fırça yardımıyla yüzey silinir. İşlem birkaç saniye sürer ve genellikle ağrı vermez; hafif bir basınç hissedilebilir.
İşlem öncesinde uyulması beklenen birkaç nokta bulunur. Randevudan iki gün önce başlayarak vajinal yoldan uygulanan ilaçlara ara verilmesi ve ilişkiden uzak durulması istenir. Yayma kanamalı bir günde alındığında hücreler kan hücreleri arasında kaldığı için değerlendirme zorlaşır; bu nedenle tarih buna göre seçilir.
Kolposkopi, smear ya da HPV sonucu ileri inceleme gerektirdiğinde yapılan büyütmeli muayenedir. Rahim ağzı özel bir mercekli aletle incelenir; yüzeye sürülen çözeltilerle değişiklik gösteren alanlar belirginleşir. İşlem muayene masasında yapılır ve genellikle on beş dakika kadar sürer.
Şüpheli görünen alanlardan küçük doku örnekleri alınır. Bu sırada kısa süreli bir kramp hissedilebilir. İşlemden sonra birkaç gün süren hafif lekelenme olağandır. Kesin derece, ancak bu doku örneğinin incelenmesiyle belirlenir.
Hangi Durumlarda Takip, Hangi Durumlarda Girişim Yapılır?
Karar, değişikliğin derecesine, kişinin yaşına, HPV sonucuna ve gebelik planına göre verilir. Tek bir kural bütün olgular için geçerli değildir.
Düşük dereceli değişikliklerde çoğunlukla izlem seçilir. Bu aşamadaki lezyonların büyük bölümü kendiliğinden geriler. İzlem, belirli aralıklarla yinelenen smear ve HPV testleriyle sürdürülür. Genç kadınlarda bu yaklaşım daha belirgin biçimde tercih edilir.
Yüksek dereceli değişikliklerde girişim gündeme gelir. En sık uygulanan yöntem, ince bir tel halkayla dokunun çıkarıldığı LEEP işlemidir. Soğuk konizasyon ve dondurma yöntemi de kullanılan seçenekler arasındadır. İşlem çoğunlukla bölgesel uyuşturma altında yapılır.
Bu girişimlerin kendine özgü olası sorunları bulunur. İşlem sırasında ve sonrasında kanama, bölgede enfeksiyon, rahim ağzında darlık gelişmesi ve sonraki gebeliklerde erken doğum olasılığında artış bildirilen durumlardır. Bu nedenle girişim kararı, yarar ve olası sorunlar birlikte değerlendirilerek verilir.
Genç ve gebelik planı bulunan kadınlarda izlem yönünde karar verme eğilimi daha belirgindir. Bu tercihin nedeni, girişimin sonraki gebelikler üzerindeki olası etkileridir. Buna karşın izlem, kontrollere düzenli gelinmesi koşuluyla yeterli bulunur; randevuların aksatılması bu tercihi geçersiz kılar.
İşlem Sonrası Takip Nasıl Sürdürülür?
Girişim yapılmış olması izlemi sonlandırmaz. Değişikliklerin yineleme olasılığı bulunduğu için düzenli kontrol sürdürülür. Bu kontrollerde smear ve HPV testi birlikte istenir.
İzlem takvimi işlemden sonraki ilk yıllarda daha sıktır. Sonuçlar olağan bulundukça aralık kademeli olarak uzatılır. Kaç yıl boyunca yakın izlem yapılacağı güncel öneriler doğrultusunda belirlenir.
Çıkarılan dokunun kenarlarında değişiklik bulunup bulunmadığı da izlem planını etkiler. Kenarların temiz olmaması, dokunun tümüyle çıkarılamamış olabileceğini düşündürür ve daha yakın izlem gerektirir.
İşlemden sonraki ilk haftalarda vajina içine bir şey konulmaması, cinsel temastan ve havuz ile denizden kaçınılması istenir. Bu dönemde kötü kokulu akıntı, artan kanama ya da ateş gelişmesi başvuru gerektirir.
Gebelik Planını Nasıl Etkiler?
Hücre değişikliğinin kendisi gebe kalmayı engellemez. Doğurganlık üzerinde doğrudan bir etkisi bildirilmemiştir. Etki, uygulanan girişimin türü ve çıkarılan doku miktarıyla ilişkilidir.
Rahim ağzından doku çıkarılması, sonraki gebeliklerde rahim ağzının erken açılması ve erken doğum olasılığını bir miktar artırabilir. Bu olasılık, çıkarılan dokunun derinliğiyle bağlantılıdır. Bu nedenle gebelik planı bulunan kişilerde işlem sınırları dikkatle belirlenir.
Girişim geçirmiş kadınların gebeliklerinde rahim ağzı uzunluğunun ultrasonla izlenmesi gündeme gelebilir. Gerekli görüldüğünde koruyucu yaklaşımlar planlanır.
Gebelik sırasında saptanan hücre değişikliklerinde tutum farklıdır. Bu dönemde girişim ertelenir; izlem sürdürülür ve değerlendirme doğumdan sonraki aylara bırakılır. Gebelikte kolposkopi yapılabilir; doku örneği alınması ise sınırlı durumlarda düşünülür.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Tarama programında belirtilen aralıklara uyulması, yakınma bulunmasa da başvuru gerekçesidir. Aralıkların aksatılması, yavaş ilerleyen değişikliklerin geç saptanmasına yol açar.
İzlem ya da işlem hangisi seçilmiş olursa olsun, ara dönemde randevu beklenmeden bildirilmesi istenen durumlar vardır. Bunların başında ilişkiyi izleyen kanamanın yinelemesi gelir; tek seferlik bir lekelenmeden farklı olarak tekrarlaması ayrı bir anlam taşır. Adet dönemleri arasında beliren lekelenme ve rengiyle kokusu değişmiş bir akıntı da bu gruptadır. İşlem uygulanmış kişilerde ise kanamanın adet yoğunluğuna ulaşması, ateş yükselmesi ve kasıkta artan ağrı ayrıca bildirilir.
Smear ya da HPV sonucunda ileri inceleme önerilmişse, verilen randevuya uyulması gerekir. Sonucun anlaşılamadığı durumlarda raporun hekimle birlikte okunması yerinde olur.
İşlem sonrası dönemde bol kanama, ateş, kötü kokulu akıntı ya da şiddetli kasık ağrısı gelişmesi gecikmeden başvuru gerektirir. Kontrol randevularının aksatılmaması, yinelemenin erken saptanması açısından belirleyicidir.