Endometriozis tanısı konulduğunda sıkça karşılaşılan kavramlardan biri evreleme sistemidir. Bu sistem, hastalığın yaygınlığını sayısal bir ölçüte dayandırarak tanımlar. Amacı, farklı değerlendirmeler arasında ortak bir dil sağlamak ve tablonun kapsamını kaydetmektir. Aşağıda evrelemenin neye göre yapıldığı, evrelerin ne anlama geldiği ve bu sınıflandırmanın hangi konularda yol gösterici olduğu açıklanmıştır.
Evreleme Neye Göre Yapılır?
Evreleme, karın içine kamera ile bakılarak yapılan gözleme dayanır. Bu inceleme sırasında odakların bulunduğu bölgeler, sayıları ve büyüklükleri kaydedilir. Her bulgu için belirlenmiş bir puan verilir ve toplam puana göre evre belirlenir. Sistem böylece öznel değerlendirmeyi azaltır.
Puanlamada dikkate alınan ilk ölçüt, odakların yerleşim yeridir. Karın zarı üzerindeki odaklar ile yumurtalıktaki odaklar ayrı ayrı değerlendirilir. Odağın kapladığı alan, üç farklı büyüklük aralığında sınıflandırılır. Küçük odaklar düşük, geniş alana yayılan odaklar daha yüksek puan alır.
İkinci ölçüt odağın derinliğidir. Karın zarı yüzeyinde kalan odaklar ile doku içine ilerlemiş odaklar farklı puanlanır. Derin yerleşim daha yüksek puan alır; çünkü hem şikâyetlerle daha güçlü ilişkilidir hem de girişimi güçleştirir.
Üçüncü ölçüt yapışıklıkların düzeyidir. Yumurtalıklar ve tüpler çevresindeki yapışıklıklar, kapladıkları alan ve kalınlıklarına göre değerlendirilir. Rahmin arkasındaki çukur bölgenin kapanmış olması ayrıca yüksek puan alır. Tüm bu puanların toplamı evreyi belirler.
Evreler Nasıl Sınıflandırılır?
Yaygın kullanılan sistemde dört evre tanımlanır. Birinci evre en sınırlı tabloyu, dördüncü evre ise en yaygın tabloyu tarif eder. Evreler arasındaki geçişler puan aralıklarıyla belirlenir. Bu sınıflandırma uluslararası düzeyde kabul görmüş ve yaygın biçimde kullanılan bir ölçüttür.
Birinci evrede az sayıda ve yüzeysel odak bulunur. Yapışıklık ya hiç yoktur ya da çok sınırlıdır. Yumurtalıklarda kist saptanmaz. Bu evre, hastalığın en erken aşaması olarak tanımlanır ve hafif olarak adlandırılır.
İkinci evrede odakların sayısı artmış ya da bir bölümü doku içine ilerlemiştir. Sınırlı yapışıklıklar görülebilir. Üçüncü evrede ise yumurtalıkta kist bulunması olağandır. Yapışıklıklar daha belirgindir ve organların hareketliliğini kısıtlamaya başlar.
Dördüncü evrede tablo en yaygın haldedir. Her iki yumurtalıkta kist bulunabilir, yapışıklıklar geniş alanlara yayılmıştır ve rahmin arkasındaki çukur bölge kapanmış olabilir. Bu evrede organların birbirine sabitlenmesi belirgindir. Evreler ağır ya da hafif olarak adlandırılsa da bu adlandırma yalnızca yaygınlığı tarif eder.
Evre Belirtilerin Şiddetini Gösterir mi?
Evreleme sistemi, karın içinde görülen odakların sayısını, derinliğini ve yapışıklıkların yaygınlığını puanlayarak bir sayı üretir; bu sayı anatomik bir haritanın özetidir, kişinin çektiği ağrının ölçüsü değildir. Bu ayrım gözden kaçtığında düşük evre kaydı olan kişilerin şikâyetleri hafife alınabilir. Oysa puanlamada kullanılan ölçütlerin hiçbiri sinir uçlarının uyarılma derecesini içermez; bu nedenle evre numarası ile yaşanan sancının şiddeti birbirinden bağımsız seyredebilir.
Bu uyumsuzluğun temel nedeni, evrelemenin odakların yaygınlığını ölçmesi, ancak ağrı mekanizmalarını hesaba katmamasıdır. Ağrı büyük ölçüde odağın sinir uçlarına yakınlığı ve derinliğiyle ilişkilidir. Sinir yoğunluğunun yüksek olduğu bir bölgedeki küçük odak belirgin rahatsızlığa yol açabilir.
Kişisel ağrı algısındaki farklılıklar da tabloya katkı sağlar. Ağrı eşiği kişiden kişiye değişir. Uzun süredir devam eden ağrı, sinir sisteminde duyarlılık artışına yol açarak algıyı değiştirebilir. Bu değişkenlikler evreleme sisteminin kapsamı dışında kalır.
Bu nedenle değerlendirmede yalnızca evreye bakılmaz. Kişinin tarif ettiği şikâyetler, bunların günlük yaşamı etkileme düzeyi ve muayene bulguları birlikte ele alınır. Evre, tablonun bir boyutunu gösterir; bütününü değil.
Evre Doğurganlıkla Nasıl İlişkilidir?
Bu puanlama düzeni ilk kurulduğunda amaç, gebe kalma olasılığı üzerine öngörüde bulunabilmekti. Yüksek puanlı tablolarda sürecin uzayabildiği bildirilmiştir; bunun anatomik karşılığı, yumurtalık ile tüp arasındaki ilişkinin yapışıklıklarla bozulması ve yumurtalık dokusunun daha fazla etkilenmiş olmasıdır. Buna karşılık sistemin bu konudaki öngörü gücünün sınırlı kaldığı, aynı evredeki kişilerin çok farklı gidişler gösterebildiği de zaman içinde görülmüştür.
Bununla birlikte bu ilişki kesin bir öngörü sağlamaz. Erken evredeki bir kadında gebelik gecikebilirken, ileri evredeki bir başkasında doğal yoldan gebelik oluşabilir. Sistemin doğurganlığı öngörmedeki gücü sınırlı bulunmuştur ve bu nedenle tek başına karar ölçütü sayılmaz.
Doğurganlık açısından daha belirleyici olan bazı ölçütler bulunur. Kişinin yaşı, yumurtalık rezervi, tüplerin açıklığı ve işlevi ile eşin değerlendirme sonuçları bu kapsamda yer alır. Bu ölçütler evreyle birlikte ele alındığında daha bütünlüklü bir tablo ortaya çıkar.
Yumurtalıkta kist bulunması özellikle dikkate alınır. Kistin varlığı ve boyutu, çevresindeki sağlıklı dokunun etkilenme olasılığını gündeme getirir. Bu nedenle gebelik planı bulunan kişilerde rezerv değerlendirmesi ayrıca yapılır ve izlenecek yol buna göre planlanır.
Evreleme Hangi Yöntemle Belirlenir?
Evrelemenin yapılabilmesi için karın içinin doğrudan görülmesi gerekir. Bu, göbek çevresinden yerleştirilen bir kamera ile gerçekleştirilir. İnceleme sırasında leğen boşluğu bütünüyle gözden geçirilir; odaklar, kistler ve yapışıklıklar kaydedilir.
Görüntüleme yöntemleri evre hakkında öngörü sağlar; ancak kesin belirleme yapmaz. Ultrason yumurtalıklardaki kistleri ve bazı derin odakları gösterebilir. Manyetik rezonans görüntüleme, derin yerleşimlerin ve yapışıklıkların değerlendirilmesinde daha ayrıntılı bilgi sunar. Yüzeysel odaklar ise her iki yöntemle de görüntülenemez.
Bu nedenle ameliyat öncesinde bildirilen evre, bir tahmin niteliği taşır. Kesin evreleme, karın içi gözlem sırasında ve alınan doku örneklerinin incelenmesiyle tamamlanır. Bu ayrım, kişinin sürecin nasıl ilerlediğini anlaması açısından önem taşır.
Evrelemenin yapılabilmesi için ayrıca girişim uygulanması genellikle önerilmez. Girişim kararı, evreyi öğrenmek amacıyla değil, şikâyetlerin durumu ve gebelik planı gibi ölçütler doğrultusunda verilir. Evreleme, girişim uygulanan olgularda elde edilen ek bir bilgidir.
İleri Evrede Hangi Bulgular Görülür?
İleri evrelerde en belirgin bulgu, yumurtalıklardaki kistlerin varlığıdır. Bu kistler tek ya da her iki yumurtalıkta bulunabilir. Boyutları birkaç santimetreden belirgin büyüklüklere kadar değişir. Görüntülemede tanımlanmış bir görünüm sergilerler.
Yapışıklıkların yaygınlığı bir başka belirgin özelliktir. Yumurtalıklar rahme, bağırsaklara ya da leğen duvarına yapışabilir. Tüpler de bu yapışıklıklara katılabilir. Organların birbirine sabitlenmesi, muayenede hareketliliğin azalması olarak fark edilir.
Rahmin arkasındaki çukur bölgenin kapanmış olması, ileri evrenin tanımlayıcı bulgularındandır. Bu bölgede rahim ile bağırsak arasındaki boşluk yapışıklıklarla dolar. Bu durum, ilişki sırasında derinde hissedilen ağrı ve dışkılama sırasındaki rahatsızlığı açıklayan başlıca bulgudur.
Derin odakların komşu organlara ulaşması da bu evrede görülebilir. Bağırsak duvarında, mesanede ya da idrar kanallarının çevresinde yerleşen odaklar, bu organlara özgü şikâyetlere yol açar. Bu bulguların saptanması, değerlendirmenin farklı uzmanlık alanlarıyla birlikte yürütülmesini gerektirebilir.
Evre Takip Planını Nasıl Etkiler?
Evre bilgisi, izlem planının belirlenmesine katkı sağlayan ölçütlerden biridir. İleri evrelerde kontrollerin daha sık planlanması gündeme gelebilir. Bunun nedeni, hem yeni bulguların erken saptanması hem de var olan kistlerin seyrinin izlenmesidir.
Girişim uygulanmış kişilerde evre bilgisi, sonraki dönemin planlanmasında kullanılır. Yaygın hastalık saptanan olgularda şikâyetlerin geri dönme olasılığı dikkate alınarak izlem düzenlenir. Erken evrelerde ise kontrol aralıkları daha geniş tutulabilir.
Gebelik planı bulunan kişilerde evre, rezerv değerlendirmesi ve tüplerin durumuyla birlikte ele alınır. Bu üç bilginin bir arada değerlendirilmesi, zamanlamanın planlanmasına katkı sağlar. Karar tek bir ölçüte değil, tablonun bütününe dayanır.
Evre bilgisinin kayıt altında tutulması, sonraki değerlendirmelerle karşılaştırma yapılabilmesini sağlar. Ameliyat raporunun saklanması bu açıdan önerilir. Görüntüleme kayıtlarının da bulundurulması, sürecin nasıl ilerlediğinin nesnel olarak izlenmesine olanak tanır.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
Günlük yaşamı aksatan adet ağrısı, evreden bağımsız olarak değerlendirme gerektiren bir bulgudur. Ağrı kesicilere yeterli yanıt alınamaması ve ağrının yıllar içinde şiddetlenmesi dikkate alınmalıdır. Erken evre tanısı bulunan kişilerde de şikâyetlerin belirginleşmesi başvuru gerekçesidir.
Birleşmede derinde duyulan bir sıkışma hissi, tuvalette zorlanma ve adet günlerinde artan sık idrara çıkma yakınması ayrı ayrı sorgulanır. Bu şikâyetlerin her ay aynı günlerde yinelemesi, dosyaya özellikle kaydedilen bir ayrıntıdır.
Daha önce tanı konmuş kişilerde şikâyetlerin geri dönmesi ya da nitelik değiştirmesi durumunda başvurulması önerilir. Kontrol incelemelerinde yeni bulgu saptanması da değerlendirmenin genişletilmesini gerektirebilir.
Bir yıldır gebelik oluşmaması, otuz beş yaş üzerinde ise altı ay sonunda sonuç alınamaması başvuru gerekçeleri arasındadır. Ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı ve kusmanın eşlik etmesi durumunda gecikmeden değerlendirme uygun olur.
