Cinsel ilişki sırasında karnın alt bölümünde, derinde hissedilen ağrı girişte duyulan ağrıdan farklı bir tablodur. Bu ağrı çoğunlukla pelvis içindeki organlarla ilişkilidir. Baskı ya da çekilme biçiminde tarif edilmesi tipik bir özelliktir. Belirli pozisyonlarda artması da sık bildirilir. Aşağıda derin ağrının hangi yapılardan kaynaklanabileceği, en sık düşünülen nedenler ve değerlendirmede izlenen yol genel hatlarıyla açıklanmıştır.
Derin Ağrı Vücutta Hangi Bölgeden Kaynaklanır?
Derin ağrı, vajinanın üst bölümü ile pelvis boşluğundaki yapılardan kaynaklanabilir. Bu bölgede rahim, rahim ağzı, yumurtalıklar ve bunları yerinde tutan bağ dokuları bulunur. Aynı boşlukta mesane ve bağırsakların bir bölümü de yer alır. Temas sırasında bu yapılara aktarılan basınç, hassas bir doku varlığında ağrı olarak algılanabilir. Bu nedenle derin ağrı yalnızca jinekolojik bir bulgu olmayabilir.
Ağrının oluşma mekanizması çoğunlukla baskıya bağlıdır. Pelvis içindeki organlar normalde birbirine göre bir miktar hareket edebilir. Bu hareket serbestliği azaldığında ya da bir doku hassaslaştığında baskı ağrılı hale gelir. Yapışıklık gelişen bölgelerde bu kısıtlanma daha belirgindir. Böyle bir durumda ağrı, temasın derinliğine ve pozisyona bağlı olarak değişir.
Kişinin ağrıyı tarif ediş biçimi yol gösterici olabilir. Tek taraflı duyulan bir ağrı, o taraftaki yumurtalık bölgesini düşündürebilir. Orta hatta ve rahim üzerinde hissedilen ağrı ise farklı yapıları akla getirir. Ağrının adet dönemiyle ilişkisi de sorgulanır. Adet öncesi günlerde artan bir ağrı, döngüye duyarlı bir sürecin varlığına işaret edebilir.
Ağrının ne zamandır sürdüğü ayrı bir bilgidir. Kısa süre önce başlayan derin ağrıda enfeksiyon ve akut süreçler daha sık düşünülür. Aylardır süregelen ağrıda ise yapışıklık, endometriozis ve süregelen pelvik ağrı tabloları öne çıkar. İlişki dışında da ağrı olup olmadığı ayrıca sorgulanır. Sürekli ağrı varlığı değerlendirmenin kapsamını genişletir.
Endometriozis Derin Ağrıya Nasıl Yol Açar?
Endometrioziste rahim iç zarına benzeyen doku, rahim dışındaki alanlara yerleşir. Bu doku hormonal döngüye yanıt verir ve her ay tepki gösterir. Bulunduğu bölgede yineleyen iltihabi süreçler oluşur. Zamanla bu süreçler doku sertleşmesine ve yapışıklığa yol açabilir. Ortaya çıkan yapı, çevre organların hareketini kısıtlar ve baskıya duyarlı hale getirir.
Rahmin arka bölümü ve rahim ile bağırsak arasındaki alan sık etkilenen bölgelerdir. Bu bölgedeki tutulum, temas sırasında doğrudan baskı almasına neden olur. Bu nedenle derin ağrı endometriozisin sık bildirilen bulgularından biridir. Ağrının adet dönemine yakın günlerde artması ayırt edici bir özellik olarak dikkate alınır.
Endometriozise başka şikâyetler de eşlik edebilir. Şiddetli adet ağrısı, adet dönemindeki bağırsak ve idrar şikâyetleri, süregelen kasık ağrısı bu grupta sayılır. Gebe kalmakta zorlanma da tabloya eşlik edebilir. Bu şikâyetlerin bir arada bulunması olasılığı güçlendirir. Ancak her kadında tüm bulgular birlikte görülmez.
Bu hastalıkta odakların büyüklüğü ile hissedilen ağrı arasında doğrudan bir orantı bulunmaz. Birkaç milimetrelik bir odak, yerleştiği bölge sinir açısından zengin olduğu için belirgin ağrı yaratabilir. Buna karşılık geniş alana yayılmış bulguları olan bir kadın hafif bir rahatsızlık tarifleyebilir. Dolayısıyla ultrasonda bir şey görülmemesi tanıyı dışlamaz; karar öykü, elle yapılan muayene ve görüntüleme birlikte okunarak verilir.
Yumurtalık Kistleri ve Myomlar Etkili midir?
Yumurtalık kistleri derin ağrıya katkı sağlayabilen oluşumlardır. Kistin büyüklüğü, yerleşim yeri ve içeriği belirleyicidir. Büyük bir kist komşu yapılara baskı uygulayarak temas sırasında ağrı oluşturabilir. Yumurtalığın hareketiyle birlikte gelen çekilme hissi de tarif edilebilir. Ağrı çoğunlukla kistin bulunduğu tarafta duyulur.
Buna karşılık her kist ağrı yapmaz. Adet döngüsü sırasında oluşan işlevsel kistler sık görülür ve çoğu kendiliğinden geriler. Bu kistler genellikle şikâyet oluşturmaz ve rastlantısal olarak saptanır. Bu nedenle ultrasonda kist görülmesi, ağrının kaynağının bulunduğu anlamına gelmez. Bulgunun kişinin tarif ettiği ağrıyla uyumlu olup olmadığı ayrıca değerlendirilir.
Rahim duvarındaki myomlar da benzer biçimde etkili olabilir. Myomun konumu, ağrı oluşturma olasılığını belirleyen temel etkendir. Rahmin arka duvarında ya da rahim ağzına yakın yerleşen myomlar baskıyla ağrı oluşturabilir. Büyük myomlar mesane ve bağırsağa da baskı uygulayarak ek şikâyetler yaratabilir. Küçük ve sessiz myomlar ise çoğu zaman fark edilmez.
Bu oluşumların varlığında ağrının pozisyona göre değişmesi sık bildirilen bir özelliktir. Bazı pozisyonlarda baskı artarken bazılarında azalabilir. Kişinin bu ayrıntıyı aktarması değerlendirmeye katkı sağlar. Oluşumun izlenmesi mi yoksa başka bir yaklaşım mı gerektiği, boyut ve şikâyetlere göre hekim tarafından belirlenir. Süreç kişiye göre planlanır.
Geçirilmiş Pelvik Enfeksiyonların Rolü Nedir?
Pelvik iltihabi hastalık, üreme organlarını etkileyen bir enfeksiyon tablosudur. Enfeksiyon döneminde ateş, akıntı ve karın alt bölümünde ağrı görülebilir. Tablo ele alındıktan sonra şikâyetler geriler. Ancak iyileşme sürecinde dokular arasında yapışıklıklar kalabilir. Bu yapışıklıklar sonraki dönemde derin ağrının kaynağı olabilir.
Yapışıklıklar organların doğal hareket serbestliğini kısıtlar. Normalde birbirine göre kayabilen yüzeyler birbirine tutunur. Temas sırasında oluşan basınç bu bölgelerde çekilme yaratır ve ağrı olarak algılanır. Ağrı çoğunlukla belirli pozisyonlarda belirginleşir. Bu tabloda şikâyet uzun süre devam edebilir ve zamanla değişkenlik gösterebilir.
Geçirilmiş karın ameliyatları da benzer sonuç doğurabilir. Sezaryen, apandisit ameliyatı ve yumurtalıklara yönelik girişimler bu grupta sayılabilir. Ameliyat sonrası iyileşme sürecinde oluşan yapışıklıklar herkeste şikâyet oluşturmaz. Ancak süregelen derin ağrısı olan bir kadında bu öykü mutlaka sorgulanır. Ameliyat öyküsü değerlendirmeyi yönlendiren bir bilgidir.
Süregelen bir enfeksiyonun varlığı da ayrıca araştırılır. Bazı enfeksiyonlar belirgin bulgu vermeden sürebilir. Bu durumda ağrıya hafif akıntı ya da ara kanama eşlik edebilir. Enfeksiyon saptandığında ele alınması, ağrının gerilemesine katkı sağlayabilir. Bu nedenle değerlendirmede enfeksiyon olasılığı erken aşamada gözden geçirilir.
Bağırsak ve Mesane Kaynaklı Nedenler Neler Olabilir?
Pelvis boşluğunda yalnızca üreme organları bulunmaz. Bağırsağın son bölümü ve mesane de aynı alanda yer alır. Bu organlardan kaynaklanan bir sorun, derin ağrı olarak algılanabilir. Bu nedenle jinekolojik değerlendirmede bulgu saptanmayan kadınlarda bu olasılıklar da gözden geçirilir. Ağrının kaynağının doğru belirlenmesi izlenecek yolu değiştirir.
Huzursuz bağırsak tablosu bu grupta sık anılır. Şişkinlik, gaz birikimi ve bağırsak alışkanlığındaki değişiklikler eşlik edebilir. Bağırsaklarda gerginlik olduğunda temas sırasında oluşan baskı ağrılı hale gelebilir. Ağrının beslenmeyle ve tuvalet düzeniyle ilişkisi sorgulanır. Bu ilişki, kaynağın bağırsak olabileceğine işaret edebilir.
Mesane kaynaklı nedenler de değerlendirilir. Mesane duvarındaki hassasiyetle seyreden tablolarda sık idrara çıkma ve dolulukla artan ağrı görülebilir. Bu kadınlarda ilişki sırasında da ağrı bildirilebilir. İdrar yolu enfeksiyonu ise daha akut bir tablo oluşturur ve yanma ile birlikte seyreder. İdrar tetkiki bu ayrımda yardımcı olur.
Pelvik taban kaslarının süregelen gerginliği de derin ağrıya katkı sağlayabilir. Bu kaslar uzun süre gergin kaldığında kendileri ağrı kaynağı haline gelebilir. Bu durumda ağrı hem ilişkide hem günlük yaşamda hissedilebilir. Oturmakla artan ağrı bu tabloda sık bildirilir. Muayenede kasların değerlendirilmesi tanıya katkı sağlar.
Derin Ağrıda Hangi Tetkikler İstenebilir?
Değerlendirme ayrıntılı öyküyle başlar. Ağrının yeri, süresi, pozisyonla ilişkisi ve adet dönemiyle bağlantısı sorgulanır. Geçirilmiş ameliyatlar, enfeksiyon öyküsü ve doğum bilgileri kaydedilir. Bağırsak ve idrar şikâyetleri ayrıca sorulur. Bu bilgiler olası nedenleri belirgin ölçüde daraltır ve hangi incelemenin gerekli olduğunu belirler.
Jinekolojik muayene sırasında hassas bölgeler belirlenmeye çalışılır. Rahim ağzının hareketiyle ağrı oluşup oluşmadığı değerlendirilebilir. Yumurtalık bölgelerinde hassasiyet aranır. Pelvik taban kaslarının gerginliği de bu aşamada fark edilebilir. Muayene kişinin rahat edeceği bir hızda ve açıklama yapılarak yürütülür.
Derin ağrının araştırılmasında ilk basamak çoğunlukla vajinal yoldan yapılan ultrasondur; bu yol, organlara yakınlık sağladığı için karın üstünden bakmaya göre daha ayrıntılı bir görüntü verir. İnceleme sırasında probun bastırdığı noktada ağrı oluşup oluşmadığı da ayrıca kaydedilir; bu bilgi ağrının kaynağını yerelleştirmeye yardımcı olur. Yumurtalıklarda çikolata kisti, rahim duvarında kitle ya da leğen boşluğunda sıvı birikimi bu incelemede görülebilir. Buna karşın karın zarı üzerine dağılmış yüzeyel odaklar bu yöntemle görüntülenemeyebilir.
Ultrasonun yanıt vermediği durumlarda inceleme listesi genişletilebilir. Rahim ağzından alınan sürüntü örneğiyle cinsel yolla bulaşan etkenler araştırılabilir; bu etkenler leğen içinde sessiz bir iltihabi süreç bırakmış olabilir. İdrar incelemesi, ağrının mesane kaynaklı olma olasılığını ayırt etmede kullanılır. Endometriozis düşünülen ve ultrasonun yetersiz kaldığı tablolarda yumuşak dokuyu daha ayrıntılı gösteren manyetik rezonans incelemesi gündeme gelebilir. Hangi basamağa geçileceği anlatılan öyküyle muayene bulgularının birlikte okunmasıyla kararlaştırılır.
Hangi Belirtiler Vakit Geçirmeden Değerlendirme Gerektirir?
Ani başlayan ve giderek şiddetlenen karın alt bölümü ağrısı öncelikli olarak değerlendirilir. Bu tabloya bulantı, kusma ve halsizlik eşlik edebilir. Ağrının tek taraflı ve keskin olması ayrıca dikkate alınır. Bu bulgular ivedi değerlendirme gerektiren bir sürecin göstergesi olabilir. Böyle bir durumda beklemeden sağlık kuruluşuna başvurulması uygun olur.
Ateşle birlikte seyreden derin ağrı da erken değerlendirme gerektirir. Kokulu akıntı, üşüme ve titreme bu tabloya eşlik edebilir. Bu bulgular enfeksiyon olasılığını akla getirir. Enfeksiyonun erken ele alınması, sonraki dönemde yapışıklık gelişimini sınırlandırabilir. Bu nedenle şikâyetin geçmesini beklemek uygun bir yaklaşım değildir.
İlişki sonrası kanama görülmesi ayrıca değerlendirilmesi gereken bir bulgudur. Aynı biçimde adet dönemleri dışında ortaya çıkan kanamalar da sorgulanır. Bu bulgular rahim ağzına yönelik bir incelemeyi gerektirebilir. Çoğu zaman altta iyi huylu bir değişiklik bulunur. Yine de değerlendirilmeden bırakılmaması önerilir.
Aylardır süren ve günlük yaşamı gölgeleyen bir derin ağrının kendiliğinden geçmesini beklemek çoğu zaman süreci uzatır. Bu yakınmanın arkasında endometriozis, yumurtalık kaynaklı bir kitle, leğen bölgesindeki damarların genişlemesi ya da rahmin geriye dönük yerleşimi gibi tanımlanabilir tablolar bulunabilir. Ağrının yıllar içinde neye dönüştüğü de önemlidir: sürekli kaçınmayla birlikte leğen taban kasları savunma amaçlı kasılmayı öğrenir ve bu kasılmanın kendisi ikinci bir ağrı kaynağı olur. Değerlendirme bu iki katmanı ayırmayı hedefler.
