Rahim ağzından (serviks) alınan doku örneğinin incelenmesi sonucunda CIN ifadesiyle karşılaşmak sık görülen bir durumdur. Bu terim bir hastalık tanısı değil, hücre yapısındaki değişikliğin derecesini tanımlayan bir sınıflandırmadır. Derecelerin ne anlattığı bilindiğinde süreç daha anlaşılır hâle gelir. Aşağıda bu sınıflandırmanın nasıl kurulduğu, hangi derecelerde ne yapıldığı ve takibin nasıl planlandığı açıklanmıştır.
CIN Terimi Neyi Anlatır?
CIN, servikal intraepitelyal neoplazi ifadesinin kısaltmasıdır. Bu terim, rahim ağzını kaplayan yüzey dokusundaki hücrelerde yapısal değişiklik bulunduğunu anlatır. İfadedeki intraepitelyal sözcüğü önemlidir; değişikliğin yalnızca yüzey dokusunun içinde kaldığını, alt tabakalara geçmediğini gösterir. Bu nedenle CIN, hastalık öncesi bir değişiklik olarak tanımlanır.
Bu tanım doku örneğinin mikroskopla incelenmesiyle konulur. Yani CIN, smear sonucunda değil, alınan biyopsi örneğinin patolojik incelemesi sonucunda kullanılan bir terimdir. Smear sonucunda kullanılan ifadeler farklıdır ve bunlar hücre görünümüne dayanır. İki sınıflandırmanın karıştırılmaması sürecin anlaşılması açısından önemlidir.
Değişikliğin yüzey dokusuyla sınırlı kalması, sürecin geri dönüşlü olabileceği anlamına gelir. Bu aşamadaki hücreler bağışıklık sisteminin etkisiyle eski yapısına dönebilir. Bu nedenle saptanan her CIN bulgusu işlem gerektirmez. Bir bölümünde izlem yeterli olur ve değişikliğin seyri belirli aralıklarla değerlendirilir.
Terimin karşılaşıldığı raporlarda başka ifadeler de bulunabilir. Bazı laboratuvarlar düşük dereceli ve yüksek dereceli lezyon biçiminde ikili bir ayrım kullanır. Bu iki sınıflandırma birbirine karşılık gelir ve aynı süreci farklı biçimde adlandırır. Raporun hangi sistemi kullandığı hekim tarafından açıklanır.
CIN Dereceleri Nasıl Ayrılır?
Sınıflandırma, değişikliğin yüzey dokusunun ne kadarını kapsadığına dayanır. Yüzey dokusu üst üste dizilmiş hücre katmanlarından oluşur. Değişikliğin bu katmanların ne kadarında görüldüğü, dereceyi belirler. Bu değerlendirme mikroskop altında yapılır ve patolog tarafından raporlanır.
CIN 1, değişikliğin yüzey dokusunun alt üçte birlik bölümüyle sınırlı olduğunu gösterir. Bu derece düşük dereceli değişiklik olarak da adlandırılır. En sık karşılaşılan derecedir ve kendiliğinden gerileme olasılığı yüksektir. Bu nedenle çoğunlukla izlemle takip edilir ve doğrudan işlem uygulanmaz.
CIN 2, değişikliğin orta katmanlara ulaştığını, yaklaşık üçte ikilik bölümü kapsadığını anlatır. Bu derece ara bir konumdadır. Genç kadınlarda gerileme olasılığı hâlâ belirgin olduğu için izlem tercih edilebilir. Diğer durumlarda ise işlem gündeme gelebilir. Karar, kadının yaşı ve diğer bulguları birlikte değerlendirilerek verilir.
CIN 3, değişikliğin yüzey dokusunun tamamına yakınını kapsadığını gösterir ve yüksek dereceli değişiklik olarak tanımlanır. Bu derecede kendiliğinden gerileme olasılığı düşüktür. Bu nedenle çoğunlukla değişmiş dokunun çıkarılmasına yönelik bir işlem planlanır. İşlemin türü ve kapsamı hekim tarafından belirlenir.
Bu Değişiklikler Nasıl Ortaya Çıkar?
Bu tablonun arka planında çoğunlukla uzun süre vücuttan atılamayan bir HPV enfeksiyonu bulunur. Virüs cinsel temasla aktarılır ve toplumda sık rastlanır; cinsel yaşamı olan kişilerin büyük bölümü ömürleri boyunca en az bir kez bu virüsle temas eder. Temasın kendisi genellikle sessizdir, kişide fark edilebilir bir şikâyet oluşturmaz.
Bağışıklık sistemi virüsü genellikle bir ila iki yıl içinde temizler. Bu durumda hücrelerde kalıcı bir değişiklik oluşmaz. Enfeksiyonun temizlenmeyip kalıcı hâle gelmesi durumunda ise hücre yapısında kademeli değişiklikler gelişebilir. CIN olarak tanımlanan bulgular bu sürecin ara aşamalarıdır.
Değişiklikler çoğunlukla dönüşüm bölgesi denilen alanda başlar. Bu bölge, rahim ağzının dış yüzeyindeki yassı hücrelerle kanaldaki salgı hücrelerinin birleştiği yerdir. Bölgenin konumu yaşa ve hormonal duruma göre değişir. Tarama örneği alınırken de bu alan hedeflenir.
Sürecin seyrini etkileyebilen başka etkenler de bulunur. Sigara kullanımı, bağışıklık sistemini etkileyen durumlar ve uzun süren enfeksiyon varlığı bunlar arasında sayılabilir. Bu etkenlerin bir bölümü değiştirilebilir niteliktedir. Sigaranın bırakılması, izlem sürecinde önerilen genel yaklaşımlar arasındadır.
CIN Kendiliğinden Gerileyebilir mi?
CIN 1 olarak derecelendirilen bulgu, hücrelerdeki değişimin dokunun yalnızca alt üçte birinde kaldığını anlatır. Bu sınırlı tutulum, dokunun kendini onarma olasılığının yüksek olduğu anlamına gelir; iki yıllık izlem sonunda bu bulguların büyük bölümünün geride kaldığı bildirilmiştir. Otuz yaşın altındaki kadınlarda bağışıklık yanıtı daha güçlü seyrettiğinden gerileme daha da sıktır. Bu nedenle CIN 1 bildirilen bir raporda ilk adım işlem değil, belirli aralıklarla yinelenen kontrollerdir.
Gerileme süreci zaman alabilir. Bu nedenle izlem belirli aralıklarla yapılan kontrollerle sürdürülür. Kontrollerde smear ve gerektiğinde HPV testi tekrarlanır. Bulgunun kaybolduğu görülürse izlem aralığı genişletilebilir. Değişikliğin sürdüğü ya da derecesinin arttığı durumlarda ise plan yeniden gözden geçirilir.
Orta dereceli değişikliklerde gerileme olasılığı daha düşüktür ancak yine de söz konusudur. Genç ve doğurganlık planı bulunan kadınlarda bu nedenle izlem seçeneği değerlendirilebilir. Bu kararda kadının yaşı, önceki sonuçları ve kolposkopi bulguları birlikte ele alınır.
Yüksek dereceli değişikliklerde ise kendiliğinden gerileme beklentisi düşüktür. Bu nedenle izlem yerine işlem tercih edilir. Uygulanan işlemler çoğunlukla poliklinik koşullarında yapılabilen türdendir ve doğurganlığın korunması genellikle mümkün olur. İşlem kararı ve yöntemi hekim tarafından belirlenir.
Hangi Derecelerde Yakın Takip Yapılır?
CIN 1 bulgusunda takip genellikle belirli aralıklarla yapılan kontrollerle sürdürülür. Bu kontrollerde smear tekrarlanır ve gerektiğinde HPV testi eklenir. Bulgunun iki yılı aşkın süre devam etmesi durumunda yaklaşım yeniden değerlendirilebilir. Karar, sonuçların seyrine göre verilir.
CIN 2 bulgusunda takip daha yakın aralıklarla planlanır. Genç kadınlarda izlem seçeneği tercih edildiğinde kontroller sıklaştırılır ve kolposkopi tekrarlanabilir. Bu izlem sırasında derecenin artması durumunda işlem gündeme gelir. Bulgunun gerilediği görülürse izlem sürdürülür.
CIN 3 bulgusunda çoğunlukla işlem uygulanır ve sonrasında izlem sürdürülür. İşlem sonrası takip önemlidir; çünkü değişiklik zaman içinde yeniden ortaya çıkabilir. Bu nedenle işlem yapılmış kadınlarda kontroller genel önerilere göre daha yakın aralıklarla planlanır ve uzun süre sürdürülür.
Bağışıklık sistemini etkileyen bir durumu bulunan kadınlarda takip her derecede daha yakın yapılır. Bu durumda gerileme olasılığı azalabilir ve değişikliklerin seyri farklı olabilir. Aynı biçimde gebelik döneminde de yaklaşım farklıdır; işlemler çoğunlukla doğum sonrasına ertelenir ve izlem sürdürülür.
Tanı Kolposkopi ve Biyopsiyle Nasıl Konulur?
Kolposkopi, rahim ağzının büyütülerek incelenmesini sağlayan bir yöntemdir. İşlem sırasında kadın jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve rahim ağzı görünür hâle getirilir. Kolposkop adı verilen cihaz vücuda girmez; dışarıdan büyütmeli görüntü sağlar. İşlem birkaç dakika sürer.
İnceleme sırasında rahim ağzına bazı solüsyonlar uygulanır. Bu solüsyonlar, değişiklik gösteren alanların daha belirgin görünmesini sağlar. Uygulama sırasında hafif bir yanma hissi olabilir. Belirginleşen alanların konumu ve görünümü kaydedilir; bu bulgular biyopsi alınacak noktaları belirler.
Biyopside, kuşkulu görünen bölgeden birkaç milimetrelik bir parça alınır. Örnek alınırken kısa süren bir sıkışma duygusu olabilir; bu his birkaç saniye içinde geçer. Parça patoloji birimine yollanır ve orada mercek altında değerlendirilir. Derecelendirme bu değerlendirmenin sonunda yapılır; raporun eline ulaşması birkaç gün ile bir hafta arasında değişir.
İşlem sonrasında birkaç gün süren hafif lekelenme görülebilir. Bu dönemde cinsel ilişki ve havuz gibi ortamlardan bir süre kaçınılması önerilebilir. Yoğun kanama, ateş ya da kötü kokulu akıntı gibi bulgular ortaya çıkarsa hekime başvurulması istenir. Bu durumlar seyrek görülür.
Takip Aralıkları Nasıl Belirlenir?
Takip aralığı, saptanan derecenin yanında birkaç etkene daha bağlıdır. Kadının yaşı bunların başında gelir; genç kadınlarda gerileme olasılığı daha yüksek olduğu için izlem tercih edilebilir. Önceki tarama sonuçlarının seyri de plana yansır.
HPV testi sonucu takip planını etkileyen bir diğer bilgidir. Virüsün varlığını sürdürdüğü durumlarda izlem daha yakın yapılabilir. Testin olumsuz çıkması ise izlem aralığının genişletilmesine olanak tanıyabilir. Bu iki bilgi smear sonucuyla birlikte değerlendirilir.
Kolposkopi bulgularının yeterli olup olmadığı da gözetilir. Dönüşüm bölgesinin tam olarak görülemediği durumlarda değerlendirme sınırlı kalabilir. Bu durumda ek inceleme ya da farklı örnekleme yöntemleri gündeme gelebilir. Menopoz sonrasında bu bölge kanal içine çekilebildiği için değerlendirme farklı planlanır.
İşlem uygulanmış kadınlarda takip uzun süreli sürdürülür. İlk yıllarda kontroller daha sık yapılır, sonuçlar olağan seyrettiğinde aralık genişletilebilir. Bu izlem programının aksatılmaması önemlidir. Kontrol tarihlerinin kaydedilmesi ve önceki sonuçların saklanması sürecin düzenli yürütülmesine katkı sağlar.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?
CIN raporu, kolposkopi sırasında alınan bir doku parçasının incelenmesiyle düzenlenir ve bir derece bildirir. Bu derecenin ne anlama geldiği, HPV testinin sonucuna, kişinin yaşına ve daha önceki kontrollerde ne bulunduğuna göre değişir; rapordaki sayı tek başına bir yol haritası çizmez. Bu nedenle sonucun elde edilmesinin ardından, izlemin mi yoksa bir işlemin mi gündeme geleceğini belirleyecek bir görüşme yapılır.
İzleme alınmış kadınların planlanan kontrollere gitmesi önemlidir. Takibin amacı değişikliğin seyrini görmektir; kontrol atlandığında bu bilgi elde edilemez. Şikâyet bulunmaması kontrolün ertelenmesi için gerekçe değildir, çünkü bu değişiklikler genellikle belirti vermez.
Planlanmış kontrol tarihini beklemeyi gerektirmeyen birkaç durum vardır. Birliktelik sonrasında yinelenen kanama, kanama dönemlerinin dışına taşan lekelenmeler ve rengi ya da kokusu değişip haftalarca süren bir akıntı bu grupta sayılır. Bunların büyük bölümünün arkasında zararsız nedenler bulunur; buna karşın nedenin ortaya konması için bir muayene yapılması yerinde olur.
Kolposkopi ya da işlem sonrasında yoğun kanama, ateş veya kötü kokulu akıntı görülmesi durumunda da başvuru gerekir. Bu durumlar seyrek görülür ancak gözden geçirilmeleri beklenir. Gebelik planlayan ve daha önce işlem uygulanmış kadınların da hekimlerini bilgilendirmesi yerinde olur.
